CHIRURGIE D’Appendicite chez les enfants

L'appendicite est une maladie rare, contrairement à l'idée habituelle que l'on peut s'en faire

En effet, chez l'enfant, les douleurs abdominales sont très fréquentes. Celles qui sont dues à une appendicite n'en représentent même pas 1%. La douleur abdominale est souvent inquiétante, car elle est brutale, aiguë, répétitive souvent accompagnée de signes extérieurs : nausées, fièvre, vomissements, maux de tête, etc..

La participation des 5cm d'appendice à ces douleurs est modérée, comparativement aux 5 mètres de grêle, au 1,5 mètre de colon, à l'estomac, la rate, le foie ou l'appareil urinaire. Toute la difficulté pour le chirurgien pédiatre va consister à ne pas se laisser entraîner à la facilité qui est d'opérer sans discernement. Il est en effet beaucoup plus simple de décider d'opérer un enfant, que de ne pas le faire. La pression de l'entourage, les histoires des aïeux qui "ont fait la péritonite", le poids des examens complémentaires ne doivent pas faire dévier le chirurgien pédiatre de sa voie, à savoir chercher à être le plus près possible de la vérité pour n'opérer qu'un minimum d'enfants ayant un appendice sain. A contrario, il ne faut pas tomber dans l'excès inverse et laisser passer des appendicites authentiques qui risquent alors de s'aggraver.

Cette navigation à vue est particulièrement difficile, si on veut rester dans l'excellence. Elle est difficile pour le chirurgien pédiatre, ainsi que pour le médecin traitant ou l'urgentiste. C'est dire que pour les parents, rien ne ressemble plus à une appendicite qu'une "non-appendicite", et inversement

Tout d'abord, l'appendicite est très rare avant 5 ans, et exceptionnelle avant 3 ans.

Le diagnostic se fait sur un certain nombre de signes, plus ou moins présents, plus ou moins aigus, et qui peuvent tous être expliqués par autre chose qu'une appendicite. Nous allons les voir les uns après les autres, en expliquant ce qu'ils traduisent, et à quoi ils peuvent être dus en dehors d'une appendicite.

• La douleur en bas et à droite. C'est un signe fréquent, mais pas constant. Cependant, il faut noter que chez l'enfant la douleur abdominale, de quelque cause  qu'elle soit, siège soit en bas à droite, soit autour de l'ombilic. Cette douleur est souvent assez fixe, permanente, sans modification dans le temps.
• La fièvre, quand elle est présente se situe en général aux alentours de 38°-38°5, rarement au-dessus. Mais, la fièvre peut être en rapport avec une autre pathologie qui elle-même donne des douleurs abdominales. C'est le cas d'un certain nombre de maladies virales.
• Les nausées et les vomissements font souvent partie des symptômes associés, mais chez l'enfant, ils traduisent très fréquemment une constipation (parfois modérée) qui va donner en plus des douleurs abdominales à droite et même souvent une petite fièvre !
• Une constipation peut-être due à l'appendicite, mais comme nous l'avons vu plus haut, elle est souvent à l'origine de symptômes évoquant une appendicite.

Le moindre doute chez les parents doit conduire à consulter rapidement son médecin, voire un chirurgien pédiatre qui pourra parfois affirmer ou exclure le diagnostic d'emblée. C'est souvent le cas dans les formes évoluées ou qui ont un peu traîné. Bien-sûr devant une péritonite, le diagnostic sera facile et le traitement urgent.  La plupart du temps, le diagnostic est douteux, et la seule méthode rationnelle et valable est de pouvoir examiner votre enfant à plusieurs reprises pour juger de l'évolution de son examen clinique.

L'habitude a toujours été, et est encore, de faire des examens complémentaires. Ceux-ci ne sont en aucun cas décisifs. Lorsqu'ils le sont, c'est que l'examen clinique aurait pu suffire à faire ce diagnostic. Les examens les plus couramment demandés sont :

• la numération des globules blancs : son augmentation n'est absolument pas significative de l'existence ou non d'une appendicite
1. On peut avoir une authentique appendicite avec une numération normale
2. une augmentation des globules blancs peut être en rapport avec n'importe quelle infection voire même avec une constipation et des douleurs abdominales
3. une diminution des globules blancs peut traduire une infection appendiculaire
•  le dosage de la CRP, qui est élevé en cas d'inflammation (ici ou ailleurs)
• la radiographie de l'abdomen est sans aucun doute l'examen complémentaire le plus utile. Elle permet souvent de trouver une autre cause à la symptomatologie ou de pouvoir affirmer une appendicite devant des signes indirects (stercolithe appendiculaire).
• l'échographie appendiculaire, très en vogue actuellement, apporte parfois des élements positifs. Mais elle est tellement dépendante du radiologue qui la pratique, qu'il y a beaucoup de fausses images, tant alarmantes que rassurantes ce qui est beaucoup plus grave. Elle pourra par contre être utile si on hésite entre une appendicite et une affection gynécologique ou urinaire.
• le scanner ou l'IRM n'ont pas leur place dans les examens pratiqués de première intention à la recherche du diagnostic d'appendicite.

La meilleure technique, adoptée par la plupart des chirurgiens pédiatres, va donc consister à hospitaliser votre enfant pour "l'avoir sous la main !" et pouvoir le ré-examiner. En effet, dans les formes habituelles, c'est à dire peu évoluées, seule l'évolution des signes d'examen va permettre de faire la part des choses, et décider si votre enfant peut sortir ou si il faut l'opérer.

La chirurgie va donc consister à :

• vérifier le diagnostic
• enlever l'appendice
• explorer à la recherche d'autres anomalies

Celle-ci peut se faire par deux voies différentes :

• la chirurgie traditionnelle (ouverte)
• la cœlioscopie (voie mini-invasive)

1. La chirurgie par voie traditionnelle va donc consister en une petite incision à droite, horizontale, par laquelle on extériorisera l'appendice, avant de l'enlever. On recherchera ensuite l'éventualité d'un diverticule au niveau du grêle (diverticule de Meckel). C'est une intervention en général facile, lorsque l'appendice est "bien placé", mais elle peut devenir très difficile si l'appendice est mal placé ou très collant. Elle nécessite alors d'agrandir l'incision, parfois dans des proportions importantes.
2. La cœlioscopie, quant à elle, nécessite au moins 3 petites incisions. 'Elle a des avantages et des inconvénients propres. Dans le cas qui nous intéresse, elle permet, par ces trois trous, de faire tout ce qui est nécessaire : confirmer, traiter, explorer. Exceptionnellement un orifice supplémentaire est nécessaire. Il y a en général un trou de 5mm dans l'ombilic, un autre à gauche ( à l'opposé du site de l'appendice malade, et un plus gros de 10mm juste au-dessus du pubis (il faut bien faire sortir l'appendice après l'avoir enlevé!). L'avantage majeur de la méthode est de pouvoir enlever un appendice quelle que soit sa position, et son degré de délabrement ou d'adhésion. Elle permet aussi de bien explorer la totalité de l'abdomen. On peut donc facilement redresser un diagnostic erroné ou trouver une autre pathologie associée.

Les suites immédiates sont assez voisines quelle que soit la méthode. Dans les cas habituels, l'alimentation est reprise le jour même ou au plus tard le lendemain. Le lever et la marche se font dès le lendemain et la sortie peut être programmée entre le 3^ème et le 5^ème jour, selon la faculté de récupération de l'enfant.

• avec la voie traditionnelle, la marche est parfois plus difficile
• lors des cœlioscopies la douleur le lendemain est souvent un peu plus importante, mais elle disparaît très vite si l'enfant marche. Par contre, il n'y a que très peu de douleur au niveau des ouvertures.

Cependant, des complications sont possibles, d'autant plus fréquentes que l'état de l'appendice était altéré, voire purulent. Ces complications sont essentiellement infectieuses, et si la liste ci-dessous peut être alarmante, elles sont exceptionnelles :

• l'abcès au niveau de l'incision (ou des incisions en cas de cœlioscopie)
• l'abcès du Douglas : c'est une zone située entre la vessie et le rectum. Sa guérison peut souvent se faire sans réintervention
• l'abcès au niveau de la fermeture appendiculaire
• l'abcès au milieu du grêle ou sous le foie
• la péritonite post-opératoire.

Ces trois dernières complications sont graves, mais si leur guérison peut parfois s'obtenir par un simple traitement médical, elles guérissent le plus souvent après une nouvelle intervention chirurgicale.

Répétons néanmoins que ces complications sont rares.

A moyen terme,

• la chirurgie traditionnelle nécessitera souvent une petite dispense d'école et toujours une interruption de sport de 3 à 4 semaines
• La cœlioscopie, quant à elle, permet la reprise scolaire et sportive immédiate.

A plus long terme, quelle que soit la méthode, mais plus souvent par voie ouverte, le risque est celui de la survenue d'une occlusion (blocage de l'intestin) pouvant survenir chez toute personne dont on a visité le ventre.

• Le diagnostic est pratiquement toujours très difficile. Il est beaucoup plus facile de TROP opérer que d'essayer de faire la part des choses.
• L'appendicite peut simuler pratiquement toute la pathologie digestive
• Les examens complémentaires ne sont qu'un apport très complémentaire !!
• L'appendicite est une maladie qui est le plus souvent très bénigne si elle est bien prise en charge
• La cœlioscopie, si elle n'est pas la panacée, apporte un confort très net dans les suites à moyen terme et facilite la reprise de l'activité normale