Comment traiter l'appendicite?

De nos jours, le traitement d'une appendicite est l'appendicectomie: aux poubelles, le vestige! On va retirer l'appendice en ouvrant carrément le ventre: c'est ce qu'on appelle une laparotomie; ou encore, on fait de plus petites incisions et c'est une caméra miniature qui guide à distance la main du chirurgien: ce type d'opération s'appelle laparoscopie. L'utilisation d'antibiotiques s'avère souvent nécessaire comme traitement d'appoint.

Cette apparente simplicité amène souvent les gens à nous questionner sur les appendicectomies prophylactiques. «Docteur, je pars pour un long voyage dans un pays dont je redoute les services de santé. Je ne voudrais pas mourir d'une simple appendicite pendant mon voyage. Puisque l'appendicectomie par laparoscopie est si simple, pourquoi ne pas m'enlever l'appendice avant qu'il ne s'enflamme?»

Oui, c'est vrai, on peut le faire, mais c'est une question de risques et de bénéfices. Toute chirurgie abdominale s'accompagne malheureusement d'un potentiel de complications.

Celles-ci sont de l'ordre de 3%, allant de la simple infection de plaie jusqu'à la mort par embolie pulmonaire. Le risque de faire une appendicite aiguë sur une période de 6 mois de vie est d'environ 0.02%. Il n'y a pas de prévention possible. Le traitement antibiotique seul, sans la chirurgie, peut permettre d'acheter du temps pour se rendre dans un centre de soins de santé. L'ablation préventive est donc un choix personnel que l'on ne doit faire qu'après mûre réflexion.

Le saviez-vous?
De nos jours, le traitement d'une appendicite est l'appendicectomie. On va retirer l'appendice en ouvrant carrément le ventre: c'est ce qu'on appelle une laparotomie; ou encore, on fait de plus petites incisions et c'est une caméra miniature qui guide à distance la main du chirurgien: ce type d'opération s'appelle laparoscopie. L'utilisation d'antibiotiques s'avère souvent nécessaire comme traitement d'appoint.

Sources Netter, Frank H. Atlas of Human anatomy. Schwartz, Shires & Spencer. Principles of Surgery, Arthur C McCarty MD, University of Louisville, Presented to the Innominate Society.  Sur les travaux des docteurs Parker et Bollinger, de l'Université Duke, à propos du rôle de l'appendice: “Appendix Isn't Useless at All: It's a Safe House for Bacteria” consulté en ligne dans le Newsletter de l'Université. Expériences personnelles.

Opération de l'appendicite

L’appendicectomie consiste en l’ablation de l’appendice, une petite excroissance située dans le prolongement du caecum, la première partie du colon droit. Le point sur cette intervention.

L’appendice communique avec le colon. Il est donc susceptible d’être infecté par des bactéries ou obstrué par des matières fécales ou des corps étrangers (pépins de raisin…), ce qui peut entraîner une inflammation ou une infection. On parle alors d’appendicite aiguë.

Elle peut se manifester à tout âge mais touche essentiellement les adolescents et les adultes jeunes. Parmi les symptômes principaux, le patient peut éprouver des douleurs vives en bas à droite de l’abdomen (fosse iliaque droite), qui irradient parfois vers la cuisse droite, un état nauséeux voire des vomissements, et une légère fièvre. En plus d’un traitement par antibiotiques, l'opération est indispensable pour enlever l’appendice.

Avant l’opération

A l’examen clinique, le médecin palpe le ventre du patient, constate généralement qu’en bas et à droite, la paroi se contracte (le médecin dit qu’il existe une "défense"). Une prise de sang est également pratiquée pour rechercher les signes d’une infection (caractérisée en particulier par une augmentation des globules blancs).

Mais le diagnostic est parfois difficile à poser, notamment chez les jeunes enfants, les personnes âgées ou les femmes enceintes. Diverses pathologies peuvent être suspectées comme une grossesse extra-utérine, une infection d’une trompe utérine (salpingite) ou un calcul urinaire. On réalise alors des examens complémentaires, une échographie ou un scanner, pour visualiser l’appendice et confirmer ou infirmer le diagnostic.

Une fois celui-ci établi, l’intervention chirurgicale doit être pratiquée dans les meilleurs délais pour éviter les complications. Car l’infection peut évoluer en abcès ou se propager à l’intérieur de la cavité abdominale. C’est la péritonite qui constitue un danger vital.

Ce qu’il faut savoir sur l’opération

Elle est pratiquée par un chirurgien digestif ou général, sous anesthésie générale. Elle dure environ une heure.
Deux techniques sont possibles :
> L’intervention classique : Elle consiste en une seule incision de quelques centimètres en bas et à droite du ventre. Pour une personne mince et en bonne santé, cela reste la meilleure solution.

>La coelioscopie : Le chirurgien pratique trois petites incisions au niveau de l’abdomen. L’une pour introduire une caméra qui permet d’explorer la cavité abdominale, les deux autres pour faire passer des instruments afin de retirer l’appendice. Le chirurgien opte généralement pour ce type d’intervention si des doutes subsistent sur le diagnostic ou s’il suspecte une diffusion de l’infection. Elle est également conseillée si le patient est en surpoids.
En revanche, pour les très jeunes enfants, elle peut s’avérer dangereuse. Le risque étant de blesser gravement un organe ou des vaisseaux en introduisant les instruments.

Les effets indésirables post-opératoires

Comme pour toute intervention chirurgicale, des risques de complications existent. En particulier, en cas d’appendicite suppurée, la cicatrice peut être contaminée par le pus, ce qui créé un abcès de paroi. Il se manifeste par des douleurs et de la fièvre et peut nécessiter un drainage spécifique.

Les suites opératoires

En cas de péritonite ou d’abcès, le traitement par antibiotiques sera prolongé pendant une dizaine de jours.
Habituellement, l’hospitalisation dure entre 24 et 48 heures. Les douleurs disparaissent rapidement et le transit intestinal reprend normalement dans les deux jours. Résultat, on peut retrouver une activité normale après moins d’une semaine, en évitant toutefois les activités physiques pendant environ un mois.
Tout patient opéré de l’appendicite bénéficie d’une consultation de contrôle, entre quinze jours et trois semaines après l’intervention, pour s’assurer de l’absence de complication.

Faut-il se faire opérer avant un long séjour à l’étranger ?

Il y a quelques années, il était d’usage d’opérer les explorateurs qui partaient plusieurs mois en zone sous-médicalisée. Mais, cette pratique est révolue, le risque de complications post-opératoires (occlusion due à des adhérences intestinales) étant plus important que celui de développer une appendicite aiguë.


Corinne Soulay
Consultant expert : Pr Patrick Bloch, chef de service en chirurgie générale et viscérale.

CHIRURGIE D’Appendicite chez les enfants

L'appendicite est une maladie rare, contrairement à l'idée habituelle que l'on peut s'en faire

En effet, chez l'enfant, les douleurs abdominales sont très fréquentes. Celles qui sont dues à une appendicite n'en représentent même pas 1%. La douleur abdominale est souvent inquiétante, car elle est brutale, aiguë, répétitive souvent accompagnée de signes extérieurs : nausées, fièvre, vomissements, maux de tête, etc..

La participation des 5cm d'appendice à ces douleurs est modérée, comparativement aux 5 mètres de grêle, au 1,5 mètre de colon, à l'estomac, la rate, le foie ou l'appareil urinaire. Toute la difficulté pour le chirurgien pédiatre va consister à ne pas se laisser entraîner à la facilité qui est d'opérer sans discernement. Il est en effet beaucoup plus simple de décider d'opérer un enfant, que de ne pas le faire. La pression de l'entourage, les histoires des aïeux qui "ont fait la péritonite", le poids des examens complémentaires ne doivent pas faire dévier le chirurgien pédiatre de sa voie, à savoir chercher à être le plus près possible de la vérité pour n'opérer qu'un minimum d'enfants ayant un appendice sain. A contrario, il ne faut pas tomber dans l'excès inverse et laisser passer des appendicites authentiques qui risquent alors de s'aggraver.

Cette navigation à vue est particulièrement difficile, si on veut rester dans l'excellence. Elle est difficile pour le chirurgien pédiatre, ainsi que pour le médecin traitant ou l'urgentiste. C'est dire que pour les parents, rien ne ressemble plus à une appendicite qu'une "non-appendicite", et inversement

Tout d'abord, l'appendicite est très rare avant 5 ans, et exceptionnelle avant 3 ans.

Le diagnostic se fait sur un certain nombre de signes, plus ou moins présents, plus ou moins aigus, et qui peuvent tous être expliqués par autre chose qu'une appendicite. Nous allons les voir les uns après les autres, en expliquant ce qu'ils traduisent, et à quoi ils peuvent être dus en dehors d'une appendicite.

• La douleur en bas et à droite. C'est un signe fréquent, mais pas constant. Cependant, il faut noter que chez l'enfant la douleur abdominale, de quelque cause  qu'elle soit, siège soit en bas à droite, soit autour de l'ombilic. Cette douleur est souvent assez fixe, permanente, sans modification dans le temps.
• La fièvre, quand elle est présente se situe en général aux alentours de 38°-38°5, rarement au-dessus. Mais, la fièvre peut être en rapport avec une autre pathologie qui elle-même donne des douleurs abdominales. C'est le cas d'un certain nombre de maladies virales.
• Les nausées et les vomissements font souvent partie des symptômes associés, mais chez l'enfant, ils traduisent très fréquemment une constipation (parfois modérée) qui va donner en plus des douleurs abdominales à droite et même souvent une petite fièvre !
• Une constipation peut-être due à l'appendicite, mais comme nous l'avons vu plus haut, elle est souvent à l'origine de symptômes évoquant une appendicite.

Le moindre doute chez les parents doit conduire à consulter rapidement son médecin, voire un chirurgien pédiatre qui pourra parfois affirmer ou exclure le diagnostic d'emblée. C'est souvent le cas dans les formes évoluées ou qui ont un peu traîné. Bien-sûr devant une péritonite, le diagnostic sera facile et le traitement urgent.  La plupart du temps, le diagnostic est douteux, et la seule méthode rationnelle et valable est de pouvoir examiner votre enfant à plusieurs reprises pour juger de l'évolution de son examen clinique.

L'habitude a toujours été, et est encore, de faire des examens complémentaires. Ceux-ci ne sont en aucun cas décisifs. Lorsqu'ils le sont, c'est que l'examen clinique aurait pu suffire à faire ce diagnostic. Les examens les plus couramment demandés sont :

• la numération des globules blancs : son augmentation n'est absolument pas significative de l'existence ou non d'une appendicite
1. On peut avoir une authentique appendicite avec une numération normale
2. une augmentation des globules blancs peut être en rapport avec n'importe quelle infection voire même avec une constipation et des douleurs abdominales
3. une diminution des globules blancs peut traduire une infection appendiculaire
•  le dosage de la CRP, qui est élevé en cas d'inflammation (ici ou ailleurs)
• la radiographie de l'abdomen est sans aucun doute l'examen complémentaire le plus utile. Elle permet souvent de trouver une autre cause à la symptomatologie ou de pouvoir affirmer une appendicite devant des signes indirects (stercolithe appendiculaire).
• l'échographie appendiculaire, très en vogue actuellement, apporte parfois des élements positifs. Mais elle est tellement dépendante du radiologue qui la pratique, qu'il y a beaucoup de fausses images, tant alarmantes que rassurantes ce qui est beaucoup plus grave. Elle pourra par contre être utile si on hésite entre une appendicite et une affection gynécologique ou urinaire.
• le scanner ou l'IRM n'ont pas leur place dans les examens pratiqués de première intention à la recherche du diagnostic d'appendicite.

La meilleure technique, adoptée par la plupart des chirurgiens pédiatres, va donc consister à hospitaliser votre enfant pour "l'avoir sous la main !" et pouvoir le ré-examiner. En effet, dans les formes habituelles, c'est à dire peu évoluées, seule l'évolution des signes d'examen va permettre de faire la part des choses, et décider si votre enfant peut sortir ou si il faut l'opérer.

La chirurgie va donc consister à :

• vérifier le diagnostic
• enlever l'appendice
• explorer à la recherche d'autres anomalies

Celle-ci peut se faire par deux voies différentes :

• la chirurgie traditionnelle (ouverte)
• la cœlioscopie (voie mini-invasive)

1. La chirurgie par voie traditionnelle va donc consister en une petite incision à droite, horizontale, par laquelle on extériorisera l'appendice, avant de l'enlever. On recherchera ensuite l'éventualité d'un diverticule au niveau du grêle (diverticule de Meckel). C'est une intervention en général facile, lorsque l'appendice est "bien placé", mais elle peut devenir très difficile si l'appendice est mal placé ou très collant. Elle nécessite alors d'agrandir l'incision, parfois dans des proportions importantes.
2. La cœlioscopie, quant à elle, nécessite au moins 3 petites incisions. 'Elle a des avantages et des inconvénients propres. Dans le cas qui nous intéresse, elle permet, par ces trois trous, de faire tout ce qui est nécessaire : confirmer, traiter, explorer. Exceptionnellement un orifice supplémentaire est nécessaire. Il y a en général un trou de 5mm dans l'ombilic, un autre à gauche ( à l'opposé du site de l'appendice malade, et un plus gros de 10mm juste au-dessus du pubis (il faut bien faire sortir l'appendice après l'avoir enlevé!). L'avantage majeur de la méthode est de pouvoir enlever un appendice quelle que soit sa position, et son degré de délabrement ou d'adhésion. Elle permet aussi de bien explorer la totalité de l'abdomen. On peut donc facilement redresser un diagnostic erroné ou trouver une autre pathologie associée.

Les suites immédiates sont assez voisines quelle que soit la méthode. Dans les cas habituels, l'alimentation est reprise le jour même ou au plus tard le lendemain. Le lever et la marche se font dès le lendemain et la sortie peut être programmée entre le 3^ème et le 5^ème jour, selon la faculté de récupération de l'enfant.

• avec la voie traditionnelle, la marche est parfois plus difficile
• lors des cœlioscopies la douleur le lendemain est souvent un peu plus importante, mais elle disparaît très vite si l'enfant marche. Par contre, il n'y a que très peu de douleur au niveau des ouvertures.

Cependant, des complications sont possibles, d'autant plus fréquentes que l'état de l'appendice était altéré, voire purulent. Ces complications sont essentiellement infectieuses, et si la liste ci-dessous peut être alarmante, elles sont exceptionnelles :

• l'abcès au niveau de l'incision (ou des incisions en cas de cœlioscopie)
• l'abcès du Douglas : c'est une zone située entre la vessie et le rectum. Sa guérison peut souvent se faire sans réintervention
• l'abcès au niveau de la fermeture appendiculaire
• l'abcès au milieu du grêle ou sous le foie
• la péritonite post-opératoire.

Ces trois dernières complications sont graves, mais si leur guérison peut parfois s'obtenir par un simple traitement médical, elles guérissent le plus souvent après une nouvelle intervention chirurgicale.

Répétons néanmoins que ces complications sont rares.

A moyen terme,

• la chirurgie traditionnelle nécessitera souvent une petite dispense d'école et toujours une interruption de sport de 3 à 4 semaines
• La cœlioscopie, quant à elle, permet la reprise scolaire et sportive immédiate.

A plus long terme, quelle que soit la méthode, mais plus souvent par voie ouverte, le risque est celui de la survenue d'une occlusion (blocage de l'intestin) pouvant survenir chez toute personne dont on a visité le ventre.

• Le diagnostic est pratiquement toujours très difficile. Il est beaucoup plus facile de TROP opérer que d'essayer de faire la part des choses.
• L'appendicite peut simuler pratiquement toute la pathologie digestive
• Les examens complémentaires ne sont qu'un apport très complémentaire !!
• L'appendicite est une maladie qui est le plus souvent très bénigne si elle est bien prise en charge
• La cœlioscopie, si elle n'est pas la panacée, apporte un confort très net dans les suites à moyen terme et facilite la reprise de l'activité normale

Appendicite: diagnostic, causes, symptômes et traitements

On appelle appendicite une inflammation soudaine ou un gonflement de l'appendice. L'appendice est une structure en forme de tube qui part de l'endroit où le gros intestin (le colon) commence. Il est de la taille d'un crayon et est généralement long d'environ 7 cm (4 pouces).

Pendant de nombreuses années, les scientifiques n'étaient pas certains de la fonction de l'appendice dans l'organisme. Nous savons maintenant qu'il contribue à la fabrication des immunoglobulines, substances qui font partie du système immunitaire. Les immunoglobulines sont fabriquées dans de nombreuses parties du corps. Ainsi, l'ablation de l'appendice ne semble pas engendrer de problèmes du système immunitaire.

De nos jours, l'appendicite est rarement fatale, grâce à l'utilisation d'antibiotiques et à une intervention chirurgicale sans risque. Cette affection touche 1 personne sur 15 et frappe plus souvent les hommes que les femmes. Elle touche très peu souvent les enfants en dessous de 3 ans et survient plus généralement entre 10 et 30 ans.

Causes

L'inflammation de l'appendice est généralement le résultat d'une obstruction, provoquant une infection. L'une des extrémités de l'appendice est ouverte à l'endroit où elle rejoint le gros intestin. L'appendicite peut survenir lorsque l'appendice est obstrué par une masse dure de fèces ou par un corps étranger se trouvant dans l'intestin. Cette obstruction peut directement provoquer l'inflammation de l'appendice et peut favoriser une infection bactérienne.

Une obstruction peut aussi survenir si les ganglions de l'appendice gonflent. Des causes moins courantes d'obstruction sont les pépins et les graines de fruits et légumes, les vers intestinaux et l'épaississement du baryum causé par une exposition antérieure à des rayons X.

En ce qui concerne les personnes âgées, l'appendicite est parfois provoquée par une tumeur (cancer) au colon.

Symptômes et Complications

Les symptômes précoces d'appendicite aiguë peuvent être :

• de la constipation, de la diarrhée ou des gaz ;
• une douleur sourde démarrant au niveau de la région péri-ombilicale, se transformant en une douleur vive dans la partie inférieure droite de l'abdomen ; cela se produit sur une période d'environ 2 heures ;
• une perte de l'appétit ;
• une faible fièvre (37 °C à 39 °C) ;
• des nausées et des vomissements ;
• une sensibilité à la pression de la région inférieure droite de l'abdomen ; la sensibilité au rebond est un bon indicateur d'une appendicite (on entend ainsi que la douleur est plus intense lorsque les doigts sont soudainement retirés de l'abdomen que lorsqu'ils y sont enfoncés).

Cette liste résume les « symptômes classiques » qui sont courants chez les adolescents et les jeunes adultes. Pour les plus jeunes enfants, la douleur est moins localisée et il peut ne pas y avoir de points sensibles. Chez les adultes plus âgés, il y a généralement moins de douleur.

Les symptômes d'une appendicite plus avancée comprennent :

• un ballonnement et une rigidité de l'abdomen ;
• une douleur du côté droit de l'abdomen produite par une pression sur le côté gauche.

Ces derniers sont tous deux des signes de la propagation de l'inflammation à la cavité abdominale (le péritoine). Sans traitement, l'appendicite passera des symptômes bénins aux symptômes sévères. Lorsque l'infection atteint ce stade, elle est appelée péritonite. Celle-ci peut être fatale, un médecin doit donc être consulté immédiatement.

Le danger le plus important de l'appendicite est la rupture ou la perforation de l'appendice. Tous les agents inflammatoires et les bactéries se trouvant dans l'appendice se déversent dans la cavité abdominale, provoquant une péritonite aiguë. Il peut y avoir parfois une péritonite bénigne avant même que l'appendice ne se rompe.

Parfois, une masse de tissu cicatriciel forme un abcès autour de l'appendice. En quelque sorte, cet abcès réduit le risque, car il isole l'abdomen du pus nocif qui se trouve à l'intérieur de l'appendice. Cependant, il tend à compliquer l'intervention chirurgicale, qui nécessite alors souvent deux opérations.

Traitement et Prévention

L'intervention chirurgicale est l'unique traitement des appendicites aiguës. On enlève souvent l'appendice (appendicectomie) dans les heures qui suivent le diagnostic. L'appendicectomie est une intervention chirurgicale assez simple même si l'appendice est déjà rompu. On donnera des antibiotiques avant l'intervention chirurgicale, et parfois après, au cas où des bactéries s'introduiraient dans l'abdomen pendant l'opération.

Certains chirurgiens effectuent une forme moins invasive d'appendicectomie, appelée appendicectomie laparoscopique par laquelle l'appendice est retiré par l'entremise d'un petit tube, ce qui laisse une très petite cicatrice.

Selon le type d'intervention, certaines personnes peuvent quitter leur lit le jour même de l'opération. Dans la plupart des cas, l'incision chirurgicale guérira en l'espace de quelques jours ou d'une semaine.