Le traitement du reflux gastro-oesophagien chez l' adulte a déjà fait l' objet d' un article dans les Folia de janvier 1996 . On y mentionnait les différents traitements proposés notamment en cas de laryngite de reflux et d' affections pulmonaires liées au reflux. Le présent article précise surtout sur base de données récentes la place des différents médicaments dans le traitement du reflux gastro-oesophagien. Les manifestations cliniques du reflux gastro-oesophagien sont très variables; le pyrosis est la plainte la plus fréquente mais des complications telles oesophagite, sténose oesophagienne, ulcère et métaplasie de la muqueuse de l' oesophage se rencontrent aussi.
Mesures générales
Les recommandations diététiques et les adaptations du style de vie (position, tabagisme, habitudes alimentaires), associées à l' administration d' antacides, constituent depuis longtemps la base du traitement. L' efficacité de telles mesures n' a cependant jamais été confirmée par des études bien contrôlées.
Antacides
Bien qu' aucune étude contrôlée par placebo n' ait démontré l' efficacité des antacides, il ressort d' études épidémiologiques que ceux-ci, associés ou non à l' acide alginique, sont souvent utilisés avec succès par des personnes qui n' ont pas consulté de médecin. L' association d' antacides et d' acide alginique semble plus efficace que les antacides seuls.
Gastroprocinétiques
Dans le traitement à court terme du reflux gastro-oesophagien, le cisapride (à raison de 40 mg pj. en 2 ou 4 prises) est apparu plus efficace qu' un placebo et presque aussi efficace que les antihistaminiques H 2 dans le soulagement des symptômes et la guérison de l' oesophagite. A raison de 20 mg p. j. en 1 ou 2 prises, il prévient aussi les récidives chez les patients ayant une oesophagite modérée. [N.d.l.r.: le cisapride peut allonger l' espace QT et provoquer des torsades de pointes parfois fatales, notamment en cas d' association à des médicaments qui ralentissent son métabolisme tels le kétoconazole, l' itraconazole, le miconazole et certains macrolides].
Le métoclopramide et le dompéridone sont moins efficaces que le cisapride et entraînent plus d' effets indésirables [n.d.l.r.: surtout le métoclopramide].
Sucralfate
Les résultats d' études réalisées avec le sucralfate, auquel on attribue un effet protecteur sur la muqueuse de l' oesophage, sont contradictoires. La place de ce médicament dans le traitement du reflux gastro-oesophagien est très limitée.
Inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique
Antihistaminiques H 2
Les antihistaminiques H 2 cimétidine, famotidine, nizatidine et ranitidine furent les premiers inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique dont l' efficacité a été démontrée dans le traitement à court terme du reflux gastro-oesophagien. Leur efficacité est toutefois limitée, surtout en cas d' oesophagite grave. De plus, un traitement d' entretien aux doses habituelles n' empêche pas les récidives. L' association d' un antihistaminique H 2 et d' un gastroprocinétique est moins efficace et plus onéreuse qu' un traitement par un inhibiteur de la pompe à protons. Toutefois, en raison de leur relative innocuité, un traitement occasionnel, c' est-à-dire lors de plaintes, par un de ces antihistaminiques H 2 peut être utile dans les formes modérées de reflux gastro-oesophagien.
Inhibiteurs de la pompe à protons
Une méta-analyse récente de 43 études réalisées chez des patients avec une forme modérée ou grave de reflux gastro-oesophagien a montré une efficacité supérieure des inhibiteurs de la pompe à protons par rapport aux antihistaminiques H 2 . Cette supériorité apparaît aussi clairement dans les formes légères d' oesophagite ainsi que chez les patients pour lesquels l' endoscopie se révèle normale. L' oméprazole est également apparu plus efficace que le cisapride. L' efficacité des inhibiteurs de la pompe à protons se maintient dans le temps et des études à long terme ont montré qu' un traitement d' entretien par l' oméprazole (à raison de 10 à 20 mg pj.) donne de meilleurs résultats qu' un traitement d' entretien par la ranitidine (à raison de 300 mg p.j.). Dans des études récentes, l' administration occasionnelle, lors de plaintes, d' oméprazole à raison de 10 ou 20 mg pj., à montré son efficacité quant à l' amélioration des symptômes et la qualité de vie.
Bien que les inhibiteurs de la pompe à protons soient bien supportés, un doute persiste quant au risque de malignité après 10 à 20 ans d' inhibition de l' acidité gastrique. Ce risque est probablement très faible. Il existe néanmoins un risque de gastrite atrophique qui prédispose à l' adénocarcinome. Ce risque semble associé à une infection par Helicobacter pylori; c' est pourquoi certains auteurs recommandent d' éradiquer cette bactérie avant d' entreprendre un traitement à long terme par un antihistaminique H 2 ou un inhibiteur de la pompe à protons. Le bénéfice d' une telle stratégie n' est toutefois pas encore établi.
Comment faut-il traiter un reflux gastro-oesophagien?
La prise en charge du reflux gastro-oesophagien dépend principalement de l' âge du patient, de la présence d' autres affections, de la gravité des symptômes et de l' oesophagite, ainsi que des résultats du traitement initial.
Traitement initial
- Chez les patients qui présentent un pyrosis léger à modéré, la première attitude consiste généralement à combiner des adaptations du style de vie à des antacides associés ou non à l' acide alginique. Cependant, pour les jeunes patients sans symptômes d' alarme tels dysphagie, anémie ou perte de poids, il y a maintenant un consensus quant à l' utilisation d' un inhibiteur de la sécrétion acide gastrique sans évaluation endoscopique préalable. Un traitement de courte durée par un antihistaminique H 2 ou par un inhibiteur de la pompe à protons peut en effet être entrepris sans risque de passer à côté d' une affection pouvant mettre la vie en danger. Chez les patients de plus de 45 ans et chez ceux qui présentent des symptômes d' alarme, un examen endoscopique est requis afin d' exclure un cancer et d' évaluer la gravité de l' oesophagite.
- Chez les patients pour qui l' endoscopie se révèle normale ou qui présentent une oesophagite légère, deux possibilités se présentent. La première consiste à traiter par le cisapride ou par un antihistaminique H 2 et à réserver les inhibiteurs de la pompe à protons dans les cas de réponse insuffisante. La seconde possibilité est de traiter d' emblée par un inhibiteur de la pompe à protons puis de diminuer les doses ou de passer à un antihistaminique H 2 ou à un gastroprocinétique.
- Chez les patients qui présentent une oesophagite modérée ou grave, les inhibiteurs de la pompe à protons constituent la base du traitement. En cas de réponse insuffisante, la dose peut être augmentée progressivement.
Traitement à long terme
Dans la plupart des cas, un traitement initial adéquat permet de soulager les symptômes et de guérir l' oesophagite. Un traitement occasionnel (lors de plaintes) peut s' indiquer pour les patients qui présentent des symptômes légers ou modérés et des récidives peu fréquentes. Cependant, si les symptômes réapparaissent rapidement après l' arrêt du traitement, un traitement d' entretien, généralement par un inhibiteur de la pompe à protons, est à envisager. Chez les patients jeunes qui présentent des récidives fréquentes, une approche chirurgicale peut toutefois s' avérer préférable à un traitement médicamenteux de durée indéfinie, à condition de s' adresser à un centre spécialisé dans ce type de pathologie.
