Le traitement médical de l'incontinence anale s'adresse aux patients présentant un trouble du transit associé, qu'il s'agisse de constipation ou, au contraire, de diarrhée, et, au moins dans un premier temps, aux patients qui ont une incompétence sphinctérienne, sans lésion sphinctérienne cliniquement évidente. Il repose donc essentiellement sur le traitement des troubles du transit intestinal et sur la rééducation périnéale.
Incontinence anale et constipation
Le fécalome est une des causes les plus fréquentes d'incontinence anale chez les patients présentant une pathologie neurologique et chez les sujets âgés.
En cas de fécalome, il est nécessaire de vider le côlon et le rectum avant d'évaluer l'incontinence anale. Il n'est pas rare que l'incontinence disparaisse après vidange du rectum et du côlon. Dans ce cas, la prévention de la réapparition du fécalome peut être suffisante pour traiter l'incontinence.
Après l'évacuation du fécalome, l'objectif du traitement est de prévenir sa réapparition en maintenant la vacuité rectale. En l'absence de selles spontanées, la persistance du réflexe exonérateur permet d'obtenir une vacuité rectale soit par déclenchement digital, soit par mise en place quotidienne de suppositoires. En l'absence de selles spontanées ou déclenchées par le suppositoire 2 jours consécutifs, le patient fait un lavement. En l'absence de réflexe exonérateur (syndrome de la queue de cheval, séquelle de chirurgie à visée carcinologique...), la vacuité rectale peut être obtenue par des petits lavements quotidiens. Chez certains patients, les selles surviennent spontanément chaque jour après l'évacuation du fécalome: il est utile de conseiller aux patients de mettre un suppositoire après la selle tous les 2 jours pendant 2 semaines et de noter si ce suppositoire ramène des selles, témoignant ainsi d'une vidange rectale complète. Dans tous les cas, on demandera au patient, ou à son entourage, de tenir un catalogue des selles (nombre de selles hebdomadaires, fréquence des épisodes d'incontinence) pendant la phase d'équilibration du traitement de façon à déterminer le rythme d'utilisation des suppositoires et des lavements. Lorsqu'il existe une stase stercorale colique sur l'abdomen sans préparation, des laxatifs devront être associés.
Lorsque le traitement est établi, les patients doivent être informés que la récidive des accidents d'incontinence indique la constitution probable d'un résidu rectal abondant nécessitant une nouvelle série de lavements.
En cas de fécalome, il est nécessaire de vider le côlon et le rectum avant d'évaluer l'incontinence anale. Il n'est pas rare que l'incontinence disparaisse après vidange du rectum et du côlon. Dans ce cas, la prévention de la réapparition du fécalome peut être suffisante pour traiter l'incontinence.
Après l'évacuation du fécalome, l'objectif du traitement est de prévenir sa réapparition en maintenant la vacuité rectale. En l'absence de selles spontanées, la persistance du réflexe exonérateur permet d'obtenir une vacuité rectale soit par déclenchement digital, soit par mise en place quotidienne de suppositoires. En l'absence de selles spontanées ou déclenchées par le suppositoire 2 jours consécutifs, le patient fait un lavement. En l'absence de réflexe exonérateur (syndrome de la queue de cheval, séquelle de chirurgie à visée carcinologique...), la vacuité rectale peut être obtenue par des petits lavements quotidiens. Chez certains patients, les selles surviennent spontanément chaque jour après l'évacuation du fécalome: il est utile de conseiller aux patients de mettre un suppositoire après la selle tous les 2 jours pendant 2 semaines et de noter si ce suppositoire ramène des selles, témoignant ainsi d'une vidange rectale complète. Dans tous les cas, on demandera au patient, ou à son entourage, de tenir un catalogue des selles (nombre de selles hebdomadaires, fréquence des épisodes d'incontinence) pendant la phase d'équilibration du traitement de façon à déterminer le rythme d'utilisation des suppositoires et des lavements. Lorsqu'il existe une stase stercorale colique sur l'abdomen sans préparation, des laxatifs devront être associés.
Lorsque le traitement est établi, les patients doivent être informés que la récidive des accidents d'incontinence indique la constitution probable d'un résidu rectal abondant nécessitant une nouvelle série de lavements.
Incontinence anale et diarrhée
En cas d'association d'une diarrhée à l'incontinence anale, le traitement de la diarrhée est l'objectif prioritaire car il est susceptible d'améliorer, ou de faire disparaître l'incontinence.
Biofeedback
Le biofeedback vise à renforcer la contraction volontaire du sphincter anal externe, à améliorer la perception du besoin exonérateur et à obtenir une réponse sphinctérienne anale adaptée en réponse à ce besoin ou à toute autre situation susceptible de compromettre la continence anale (toux, effort...).
Le biofeedback périnéal s'adresse aux patients présentant une incontinence anale secondaire à une insuffisance sphinctérienne.
En cas de lésion sphinctérienne, il est logique de proposer d'emblée une réparation sphinctérienne chez une patiente présentant une incontinence anale du post-partum secondaire à une rupture sphinctérienne. Cette attitude devient par contre plus discutable chez une patiente ayant une lésion sphinctérienne détectée échographiquement. Cela est particulièrement vrai si l'incontinence anale est apparue à distance de l'accouchement. Il est important de souligner que la présence d'une lésion sphinctérienne échographique n'est pas un facteur de mauvais pronostic du traitement par biofeedback d'une incontinence anale (Rieger, 1997). Par ailleurs, le biofeedback et la chirurgie peuvent avoir un rôle complémentaire dans le traitement d'une insuffisance sphinctérienne. Ainsi, le biofeedback semble améliorer la continence anale après échec ou résultats incomplets de la chirurgie (Jensen, 1997).
L'existence d'une pathologie neurologique représente un facteur de mauvais pronostic pour la prise en charge de l'incontinence anale par biofeedback. Cela semble également vrai lorsqu'il existe une neuropathie pudendale d'étirement responsable de l'incontinence (Van Tets, 1996). Toutefois, l'absence d'alternative thérapeutique en dehors la chirurgie chez ces patients amène souvent à proposer le biofeedback comme traitement de première intention.
Les résultats du biofeedback dans le traitement de l'incontinence anale sont globalement bons puisque environ 70% des patients se disent guéris ou améliorés (Enck, 1993). L'efficacité à long terme du biofeedback est améliorée par des "séances de rappel" (Guillemot, 1995).
L'amélioration de la fonction sphinctérienne peut être rapide (2 à 3 séances). Une amélioration est notée dés les 15 premiers jours en cas de succès, tandis que les échecs n'ont presque aucune amélioration dans le même temps. Cela ne veut pas dire que la rééducation ne doit pas être poursuivie, chez certains patients (patients neurologiques), pendant 2 à 3 mois pour obtenir une guérison complète.
L'hypotonie anale serait un facteur de mauvais pronostic de la réussite du biofeedback (Leroi, 1993). La motivation du patient mais également du médecin prescripteur est également un facteur important pour la réussite du biofeedback.
Le biofeedback périnéal s'adresse aux patients présentant une incontinence anale secondaire à une insuffisance sphinctérienne.
En cas de lésion sphinctérienne, il est logique de proposer d'emblée une réparation sphinctérienne chez une patiente présentant une incontinence anale du post-partum secondaire à une rupture sphinctérienne. Cette attitude devient par contre plus discutable chez une patiente ayant une lésion sphinctérienne détectée échographiquement. Cela est particulièrement vrai si l'incontinence anale est apparue à distance de l'accouchement. Il est important de souligner que la présence d'une lésion sphinctérienne échographique n'est pas un facteur de mauvais pronostic du traitement par biofeedback d'une incontinence anale (Rieger, 1997). Par ailleurs, le biofeedback et la chirurgie peuvent avoir un rôle complémentaire dans le traitement d'une insuffisance sphinctérienne. Ainsi, le biofeedback semble améliorer la continence anale après échec ou résultats incomplets de la chirurgie (Jensen, 1997).
L'existence d'une pathologie neurologique représente un facteur de mauvais pronostic pour la prise en charge de l'incontinence anale par biofeedback. Cela semble également vrai lorsqu'il existe une neuropathie pudendale d'étirement responsable de l'incontinence (Van Tets, 1996). Toutefois, l'absence d'alternative thérapeutique en dehors la chirurgie chez ces patients amène souvent à proposer le biofeedback comme traitement de première intention.
Les résultats du biofeedback dans le traitement de l'incontinence anale sont globalement bons puisque environ 70% des patients se disent guéris ou améliorés (Enck, 1993). L'efficacité à long terme du biofeedback est améliorée par des "séances de rappel" (Guillemot, 1995).
L'amélioration de la fonction sphinctérienne peut être rapide (2 à 3 séances). Une amélioration est notée dés les 15 premiers jours en cas de succès, tandis que les échecs n'ont presque aucune amélioration dans le même temps. Cela ne veut pas dire que la rééducation ne doit pas être poursuivie, chez certains patients (patients neurologiques), pendant 2 à 3 mois pour obtenir une guérison complète.
L'hypotonie anale serait un facteur de mauvais pronostic de la réussite du biofeedback (Leroi, 1993). La motivation du patient mais également du médecin prescripteur est également un facteur important pour la réussite du biofeedback.
Electrostimulation
L'électrostimulation est fréquemment associée au biofeedback mais n'a pas fait la preuve de son efficacité (Scheuer, 1994). Elle pourrait néanmoins être utile lorsque la contraction du sphincter est très faible (et rend difficile le travail actif du biofeedback) au début de la rééducation, et lorsque le patient a des difficultés à sélectionner uniquement les muscles périnéaux lors de ses efforts de contraction.
