L'ulcère est la lésion d'une partie d'un revêtement épithélial. Cependant, en général, quand on parle d'ulcère on sous-entend presque toujours ulcère gastroduodénal.
Un ulcère gastroduodénal se manifeste par une douleur épigastrique calmée par la prise alimentaire et se diagnostique par fibroscopie gastrique.
L'ulcère gastroduodénal est une pathologie très fréquente. En France, elle touche 5 millions de personnes et on dénombre 80 à 100 000 nouveaux cas chaque année.
Médicaments ulcérogènes
Par contact
Ce sont des médicaments qui se collent à la paroi de l'oesophage ou de l'estomac et qui ont un effet toxique pour la muqueuse. On peut citer par exemple l’aspirine (quelque soit la forme galénique), l’alendronate® (médicament de l'ostéoporose).
L'alendronate est impliqué en particulier dans des ulcères oesophagiens. C'est pourquoi, le VIDAL spécifie que ce médicament doit être pris en position assise et avec un grand verre d'eau.
Par inhibition de la cyclo-oxygénase
La cyclo-oxygénase permet la synthèse de prostaglandines à partir d'acide arachidonique. Les prostaglandines sont des facteurs de protection de la muqueuse gastrique car elles permettent la sécrétion du mucus par cette même muqueuse (le mucus est un film de glycoprotéines protectrices).
L'inhibition de cette cyclo-oxygénase entrave donc la protection de la muqueuse par le mucus. On peut citer comme inhibiteur de la cyclo-oxygénase l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Cependant, deux facteurs de risque modulent la toxicité digestive de ces médicaments: la demie vie et la sélectivité COX 1 / COX 2.
Plus la demie vie d'un AINS est grande, plus le risque de développer un ulcère est important.
La COX 1 est présente au niveau de l'estomac et fonctionne tout le temps de manière physiologique.
La COX 2 est une enzyme inductible lors des états inflammatoires.
Ainsi, les AINS qui ont une sélectivité plus importante pour la COX2 auront moins d'effets secondaires digestifs. Cependant, il faut se souvenir que la sélectivité n'est jamais absolue.
Une prescription sur 1000 entraînera une hémorragie digestive (l'ulcère ayant crevé une artère). Il y a 800 morts par an en France en raison de ces hémorragies.
Médicaments de la sécrétion acide gastrique
Sachant que c'est l'acidité de l'estomac qui creuse l'ulcère les médicaments luttant contre cette acidité sont indiqués dans le traitement de l'ulcère.
Les médicaments anti-sécrétoires
Au niveau du pôle basal des cellules gastriques on trouve trois types de récepteurs :
- des récepteurs muscariniques à acétylcholine
- des récepteurs à histamine
- des récepteurs à gastrine.
La stimulation de ces récepteurs entraîne la sécrétion d'H+ dans la lumière gastrique.
Le nerf vague ( X ) stimule d'une part les récepteurs muscariniques, d'autre part et surtout les récepteurs histaminiques.
Si le pH augmente, de la gastrine est sécrétée et elle stimule directement les récepteurs à gastrine et indirectement les récepteurs histaminiques.
On peut donc dire que l'effet direct du X et de la gastrine est très modéré par rapport à l'action médiée par l'histamine. Ainsi, la voie finale indispensable à la mise en jeu de la sécrétion acide passe obligatoirement par l'histamine.
Les médicaments atropiniques
Ils ne sont plus utilisés car peu efficaces.
Le traitement de l'ulcère a d'ailleurs longtemps été la vagotomie.
Les antagonistes des récepteurs H2 (anti-H2)
Cimétidine(DCI) Tagamet®
Ramitidine(DCI) Azantac®
La cimétidine(DCI) a été un médicament révolutionnaire car il a fait disparaître les vagotomies. La ramitidine a été le médicament le plus vendu au monde.
Propriétés pharmacodynamiques
Ils s'opposent à la sécrétion acide car en
bloquant les récepteurs histaminiques ils s'opposent à l'ensemble des mécanismes reconnus comme acidifiant.
Les anti-H2, et en particulier la cimétidine(DCI),
sont des inhibiteurs enzymatiques responsables de nombreuses interactions médicamenteuses.
La cimétidine est de plus anti-androgène; elle diminue la libido et est responsable d'impuissance et de gynécomastie.
Propriétés pharmacocinétiques
Les anti-H2 diffusent bien dans le système nerveux central ; il vont donc provoquer des céphalées et des confusions.
Ils sont éliminés par voie rénale, il faudra donc diminuer la posologie chez l'insuffisant rénal. Si l'insuffisance est trop importante ils seront contre indiqués.
Effets indésirables
II peut y avoir des effets hématologiques
(neutropénie et agranulocytose) voire même des pancytopénies (atteinte de l'ensemble des lignées)
II peut y avoir également une atteinte hépatique et même des fois des hépatites médicamenteuses avec augmentation des TGO et des TGP.
Inhibiteur de la pompe à H+ (IPP)
Ce sont des médicaments plus récents. Leur D.C.I. se termine par "prazole". Leur chef de file est l'oméprazole(DCI) Mopral®.
Les IPP sont très actifs car leur site d'action est uniquement constitué par les pompes à H+ du pôle apical des cellules gastriques. Ils agissent sur la voie finale, en aval des anti-H2 d'où l'inutilité d'associer IPP et anti-H2.
Propriétés pharmacodynamiques
L'inhibition de la sécrétion acide est très puissante (environ 90%) car les IPP se lient de manière covalente à leur cible. L'inhibition dure 24h.
Propriétés pharmacocinétiques
Les IPP sont éliminés par voie rénale, il faudra donc faire attention chez l'insuffisant rénal.
Effets indésirables
Les IPP seront responsables d'une augmentation du pH qui va favoriser la multiplication des microbes; cela pourra entraîner des gastrites infectieuses. De plus, chez l'animal l'augmentation du pH est responsable d'une augmentation de la gastrine ce qui engendre l'apparition d'une tumeur sécrétant de la gastrine.
Ils provoquent des troubles digestifs, ils sont cependant mieux acceptés que les anti-H2.
Médicaments anti-acides ou topiques ou pansements
Action systémique
Ce sont des médicaments qui tamponnent le milieu et donc neutralisent l'acidité gastrique. Cependant, certains de ces médicaments sont absorbés ils auront donc une action sur l'ensemble de l'organisme.
- carbonate de Ca
- bicarbonate de Na (il faut faire attention à cet apport de Na car il peut être responsable de rétention hydrique).
Action locale
- sels de Mg
- sels d'Al
- silicate
Ils sont plus ou moins combinés entre eux. Ils ont des propriétés neutralisantes ils ont donc une action rapide sur la douleur. De plus ce sont des médicaments qui s'opposent à l'absorption d'autres médicaments et sachant qu'ils peuvent être achetés sans prescription il faudra faire attention aux interactions médicamenteuses.
Ils doivent être pris après le repas car le pic de gastrine se situe après le repas.
Cytoprotecteurs
À action locale ou topique
Le chef de file est le sucralfate(DCI) ULCAR®
Propriétés pharmacodynamiques
C'est un sucre complexe qui est capable de se lier aux protéines de la paroi au niveau du cratère ulcéreux, il va donc isoler l'ulcère de l'acidité gastrique.
Effets indésirables
Chez les personnes âgées et les enfants il peut survenir des occlusions intestinales. En effet, ces médicaments se complexent avec les matières alimentaires et se calcifient. On les visualise sous forme de boules radio-opaques.
À action systémique
Le chef de file est le misoprostol(DCI) (analogue des prostaglandines).
Propriétés pharmacodynamiques
Ils stimulent la synthèse du mucus et donc vont prévenir les ulcères digestifs liés aux médicaments ulcérogénes. Cependant leur efficacité est modérée.
Effets indésirables
Ils sont vasodilatateurs, ils peuvent donc entraîner un collapsus à forte dose. Ils sont aussi utilisés pour l'avortement.
anti-infectieux, anti helicobacter pylori
90% des ulcéreux sont porteurs d'helicobacter pylori. On a ainsi pu constater qu'un traitement associant ß-lactamine, macrolide et anti-sécrétoire est efficace.
pharmacologie clinique
À court terme
La douleur est rapidement calmée par les pansements et les antisécrétoires.
La cicatrisation est contrôlée par fibroscopie et ainsi on a pu démontrer que les IPP étaient les plus efficaces.
À long terme
On constate que seul le traitement associant antibiotique et antisécrétoire permet d'éviter la rechute.
