La dilatation pneumatique et la myotomie de Heller ont une efficacité comparable à deux ans.
C’est ce qu’une grande étude, prospective et randomisée, multicentrique européenne vient de montrer. Quinze centres européens, répartis dans 5 pays, participaient à l’étude, dont le Service d’Hépato-gastro-entérologie du CHU de Nantes (Institut des Maladies de l'Appareil Digestif), cosignataire de l’article, publié dans la prestigieuse revue The New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2011; 364:1807-1816). Les résultats de cette étude permettent d’orienter la décision thérapeutique et contribueront à l’amélioration de la prise en charge des patients atteints d’achalasie.
Principal trouble moteur de l’œsophage, l’achalasie est une maladie rare, dont la prévalence en France reste mal connue : 1 français sur 10 000 en souffrirait. Son incidence annuelle est estimée à 2 nouveaux cas sur 100 000.(1) Affection essentiellement de l’adulte, touchant les hommes comme les femmes, le diagnostic d’achalasie est le plus souvent posé entre 30 et 60 ans.
L’achalasie correspond à une destruction progressive des nerfs de la jonction œsogastrique. Elle se caractérise par des anomalies du péristaltisme oesophagien et un défaut de relaxation du sphincter inférieur de l’oesophage (SIO), en réponse à la déglutition. Les symptômes associent une difficulté à avaler et à déglutir (dysphagie), des régurgitations et des douleurs rétro-sternales.
Si les causes de la maladie restent à ce jour inconnues, « une susceptibilité génétique associée à des facteurs environnementaux pourraient être à l’origine d’une réaction dysimmunitaire, responsable de la destruction des neurones de la jonction œsogastrique », précise le professeur Stanislas Bruley des Varannes, chef du Service d’Hépato-gastroentérologie et d’Assistance nutritionnelle du CHU de Nantes. Des travaux réalisés par l’unité Inserm U913 (IMAD), montrant la présence, dans le sang de malades ayant une achalasie, d’anticorps dirigés contre certains neurones du plexus myentérique oesophagien, étayent cette hypothèse.(2)
L’achalasie est une maladie que l’on ne guérit pas mais dont le traitement, symptomatique, vise à supprimer l'augmentation de pression et l'absence de relaxation du muscle de la jonction entre l'oesophage et l'estomac. Les deux principales options thérapeutiques étant : soit la myotomie dite de Heller, réalisée sous coelioscopie, soit la dilatation pneumatique du SIO par voie endoscopique.
Chirurgie ou endoscopie ? « Jusqu’à présent on ne disposait d’aucune étude montrant la supériorité, en terme d’efficacité, de l’une ou l’autre de ces techniques » explique le professeur Bruley des Varannes. C’est désormais chose faite ! Réalisée au niveau européen, l’étude publiée dans le New England Journal of Medicine a consisté à comparer les 2 traitements, de façon randomisée, et selon des protocoles standardisés, permettant d’homogénéiser les pratiques entre les 15 centres investigateurs. Deux cent un patients, âgés de 18 à 75 ans, ayant une achalasie ont été inclus dans l’étude. Le choix du traitement - myotomie de Heller (avec création d’une valve anti-reflux selon la technique de Dor) ou dilatation pneumatique – était déterminé par tirage au sort.
A l’IMAD, la dilatation pneumatique était réalisée au sein du plateau technique d’endoscopie digestive interventionnelle et la myotomie de Heller par le docteur Eric Letessier (Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne).
« Si l’on se base sur les symptômes post-opératoires, les patients étaient soulagés, dans les mêmes proportions avec les 2 techniques : 90% de bons résultats avec un suivi de 2 ans.» Un « match nul » entre les deux traitements qui répond, dans les conditions de cette étude, à une question posée depuis plus de trente ans. Ainsi, et comme le souligne également l’éditorial accompagnant la parution de cet article, « dans la pratique, compte tenu de la moindre invasivité de la dilatation pneumatique, au vu des résultats de l’étude, il semble préférable de débuter l’approche thérapeutique d’une achalasie par une (ou des) dilatation(s) par voie endoscopique et de ne recourir à la chirurgie que dans un second temps, en cas d’échec de la dilatation pneumatique » conclut le professeur Bruley des Varannes.
Actuellement, l’IMAD coordonne la mise en place d’une cohorte nationale de patients atteints d’achalasie. Celle-ci aura notamment pour but de préciser l’incidence et la prévalence de cette maladie qui restent encore mal connues en France.
(2) Serum from achalasia patients alters neurochemical coding in the myenteric plexus and nitric oxide mediated motor response in normal human fundus. Bruley des Varannes S, Chevalier J, Pimont S, et al. Gut 2006; 55: 319-26.
