Prise en charge de l’achalasie

Résumé : Le diagnostic d’achalasie de l’œsophage doit être évoqué devant une dysphagie capricieuse et intermittente. Il est confirmé par la manométrie même si la fibroscopie et le transit baryté sont normaux. Le critère indispensable au diagnostic est la perte complète du péristaltisme œsophagien alors que le défaut de relaxation et l’hypertonie du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) peuvent manquer. Chez un sujet âgé, surtout si les symptômes sont récents et responsables d’un amaigrissement rapide, l’échoendoscopie permet d’éliminer une pseudo-achalasie tumorale qui se traduit par les mêmes anomalies manométriques. Le traitement, toujours palliatif, a pour but de lever l’obstacle fonctionnel que représente le SIO. Le traitement médical et l’injection intrasphinctérienne de toxine botulique n’ont qu’un effet transitoire. Ils sont réservés aux patients peu symptomatiques ou ayant des contre-indications à un traitement plus radical. La dilatation pneumatique et la myotomie sous cœlioscopie associée à une valve anti-reflux sont les deux options thérapeutiques efficaces. En l’absence d’étude comparant ces deux techniques, il est d’usage de proposer la dilatation aux sujets les plus âgés, au-delà de 40 ans, et la chirurgie aux sujets jeunes, ou en cas de contre-indication (achalasie vigoureuse, diverticule épiphrénique) et d’échec de la dilatation. Le risque de carcinome épidermoïde est réel. Sa fréquence et l’influence du traitement ne sont cependant pas connues. Il n’existe pas actuellement de recommandations de surveillance systématique bien que le dépistage précoce du cancer puisse améliorer le pronostic catastrophique des formes symptomatiques.

Mots-clés : achalasie de l’œsophage, maladie motrice de l’œsophage, dilatation pneumatique, toxine botulique, myotomie d’Heller

ARTICLE Auteur(s) :, Marianne Gaudric*, Alexandre Entremont Service d’Hépato Gastroentérologie, Hopital Cochin, 27 rue du Faubourg Saint Jacques, 75014 Paris La première description du méga-œsophage (ou achalasie) remonte au XVIIe siècle. Dès 1647, Willis [1] avait traité un patient pendant 15 ans en « levant l’obstruction de son cardia » à l’aide d’une « tringle en os de baleine, avec une petite boule d’éponge fixée à une extrémité ».L’achalasie est caractérisée par un défaut de relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) et une perte du péristaltisme œsophagien. C’est une affection rare dont la prévalence est de l’ordre de 10/105 hab. sans différence entre les deux sexes. Elle est diagnostiquée à tout âge, mais plus souvent après 60-70 ans et rarement chez l’enfant chez qui elle peut s’observer dans un contexte particulier : celui des syndromes d’Allgrove ou de Down.Les anomalies motrices sont dues à une raréfaction puis une disparition sélective des neurones inhibiteurs du plexus myentérique [2] dont la cause n’est pas connue. Le facteur déclenchant du processus inflammatoire aboutissant à la disparition des cellules ganglionnaires est inconnu car l’achalasie est une maladie insidieuse, très progressive, dont l’expression clinique est sans doute tardive par rapport à l’événement qui l’a déclenchée. Le rôle de l’immunité et d’une infection est incriminé et n’est pas forcément incompatible, une infection virale pouvant modifier l’expression des marqueurs de surface de certains neurones ou de leurs cellules de soutien, en faisant la cible du système immunitaire. Diagnostic clinique La dysphagie est presque constante. Elle est capricieuse et longtemps intermittente, avec une aggravation très lente, ce qui explique une durée moyenne d’évolution de près de 5 ans au moment de la première consultation. Les régurgitations postprandiales traduisent la stase œsophagienne. Elles sont souvent le premier motif de consultation. Lorsqu’elles sont nocturnes, elles peuvent se compliquer de toux et de pneumopathies d’inhalation. Les douleurs thoraciques sont présentes chez près de 50 % des patients [3], mais ne représentent que 1 % des douleurs thoraciques d’origine extra-cardiaque. Il s’agit de douleurs pseudo-angineuses, de brûlures, ou de pesanteur rétrosternales qui s’observent plus souvent au début de la maladie, avant la dysphagie, et qui font rarement évoquer le diagnostic. Elles ont tendance à diminuer avec l’apparition des autres symptômes [4]. Différents mécanismes ont été incriminés : spasmes œsophagiens, distension aiguë de l’œsophage par les aliments, œsophagite de stase, RGO, production de lactates résultant de la fermentation de la stase alimentaire. L’amaigrissement est dû à la diminution des apports alimentaires à cause des régurgitations, mais aussi à la réduction et à la sélection alimentaires par crainte des symptômes. Exceptionnellement, la dilatation œsophagienne peut entraîner une dyspnée aiguë par compression de la trachée, ou même être visible, sous forme d’une masse rénitente au niveau du cou. Elle peut être responsable d’un hoquet survenant lors des repas, calmé par l’ingestion de liquide ou par une régurgitation provoquée [5]. Diagnostic morphologique L’endoscopie doit être le premier examen effectué car elle permet d’éliminer une cause organique à la dysphagie. Elle peut être normale au début de la maladie ou peut montrer des arguments en faveur d’une achalasie lorsque l’œsophage paraît dilaté, atone et contient du liquide de stase ou des résidus alimentaires. Il peut exister un véritable bézoard empêchant l’examen. Le passage du cardia se fait avec une certaine résistance, et éventuellement la perception d’un ressaut mais il est toujours possible, sinon le diagnostic doit être remis en cause. En cas de stase, une œsophagite parfois sévère est possible. Une mycose est assez fréquemment observée. La manométrie œsophagienne est l’examen clé [6] qui met en évidence les anomalies caractéristiques de la maladie, présentes à un stade où les signes morphologiques sont absents ou peu évocateurs. La perte du péristaltisme des ondes de contraction œsophagienne est le critère manométrique indispensable au diagnostic de l’achalasie [7]. Le défaut de relaxation du SIO en réponse à la déglutition est caractéristique mais une relaxation en apparence complète mais trop brève peut s’observer dans près d’un tiers des cas [8]. La pression de repos du SIO est élevée ou normale mais n’est jamais abaissée en l’absence de traitement [9]. Les ondes de contraction œsophagiennes sont synchrones, de faible amplitude, polyphasiques. L’achalasie vigoureuse désigne les formes ou les contractions œsophagiennes synchrones sont d’amplitude normale ou augmentée. La pression dans le corps de l’œsophage est positive, traduisant la stase. Le transit baryté peut être utile au diagnostic. Dans les formes précoces de la maladie, même lorsque l’endoscopie est normale, l’étude de la motilité œsophagienne en scopie est intéressante. Elle montre un œsophage atone avec, en position debout, un niveau hydroaérique et des passages rares et difficiles du produit de contraste au niveau du cardia qui s’ouvre mal. Dans les formes évoluées, le transit baryté permet d’évaluer la dilatation de l’œsophage mieux que l’endoscopie. L’œsophage devient tortueux, “en chaussette”. La jonction gastro-œsophagienne est effilée de façon symétrique et régulière. Il peut exister un diverticule épiphrénique isolé ou associé à la dilatation du corps de l’œsophage. La scintigraphie œsophagienne permet de mesurer la vidange œsophagienne, en déterminant le temps de transit œsophagien [10], très allongé en cas d’achalasie. Cet examen a, en pratique, peu d’intérêt sinon pour l’évaluation objective du résultat d’un traitement. L’échoendoscopie n’a pas d’intérêt pour le diagnostic du méga-œsophage. Même si elle peut montrer un épaississement circonférentiel et régulier des deux couches musculaires lisses qui restent bien individualisables [11-13], ce n’est pas un critère diagnostic suffisamment fiable [13, 14]. Par contre, elle a un intérêt majeur pour le diagnostic différentiel. Diagnostic différentiel La maladie de Chagas est une maladie infectieuse due à un parasite, Trypanosoma Cruzi, qui ne se voit qu’en Amérique Latine. L’atteinte œsophagienne est identique à celle de l’achalasie idiopathique, mais d’autres organes sont aussi impliqués avec une atonie colique, ainsi qu’une myocardite et une atteinte du système nerveux central, qui sont au premier plan du tableau clinique. Une achalasie plus ou moins typique a été décrite dans la pseudo-obstruction intestinale chronique et l’amylose, mais l’atteinte œsophagienne est très rarement au premier plan. Des anomalies motrices identiques à celles de l’achalasie peuvent s’observer après une intervention de Nissen ou après sclérose de varices œsophagiennes. Au cours de la sclérodermie, l’absence de péristaltisme œsophagien s’associe à une hypotonie profonde du SIO. Les pseudo-achalasies tumorales [15-18] représentent 2 à 4 % des achalasies et constituent le principal diagnostic différentiel. Elles sont surtout gastriques mais aussi duodénales, pancréatiques, hépatiques, pulmonaires. Il peut s’agir de compressions par des ganglions métastatiques (sein, rein, prostate) ou dans le cadre d’un lymphome, d’un sarcome. Les mésothéliomes péritonéaux [19] ont été impliqués. La pseudo-achalasie tumorale se présente cliniquement comme la forme idiopathique. La manométrie œsophagienne n’est d’aucune aide car les tracés sont identiques [15, 18]. Une aggravation rapide de la dysphagie et un amaigrissement important chez un sujet de plus de 55 ans doivent attirer l’attention [15, 16, 18]. Ces symptômes, même s’ils sont banals dans l’achalasie, doivent faire réaliser un scanner et surtout une échoendoscopie, pour rechercher une infiltration sous-muqueuse, ou des adénopathies médiastinales, non accessibles à l’endoscopie optique. Complications Les complications se voient seulement à un stade évolué de la maladie et devraient théoriquement être prévenues par un traitement précoce mais elles sont parfois révélatrices tant l’achalasie peut être lentement évolutive et longtemps bien tolérée. Ce sont une dénutrition sévère, un amaigrissement majeur, des pneumopathies d’inhalation, éventuellement compliquées d’abcès pulmonaires. Le dolicho-méga-œsophage représente le stade ultime de la maladie, avec un œsophage distendu, tortueux, de diamètre supérieur à 7 cm, les replis de l’œsophage pouvant par eux-mêmes gêner la vidange œsophagienne qui sera mal contrôlée par le traitement. L’association carcinome épidermoïde œsophagien – achalasie est probable même si sa fréquence réelle est difficile à évaluer : des incidences de 0 à 591/105 hab. par an sont rapportées [20], soit un risque relatif de 0 à 197. Cette difficulté d’obtenir des statistiques fiables sur une complication peu fréquente d’une maladie rare rend compte de l’impossibilité d’élaborer des schémas de surveillance rigoureux. Le carcinome épidermoïde serait la conséquence de l’œsophagite chronique liée à la stase [21]. La durée moyenne d’évolution des symptômes de l’achalasie au moment du diagnostic de cancer est de 17 à 20 ans [22, 23]. Une fois sur deux, la tumeur siège au niveau de l’œsophage moyen. Un diagnostic tardif, du fait de la confusion entre les symptômes tumoraux et ceux de l’achalasie font que la tumeur est rarement résécable et explique son pronostic particulièrement sombre. Un dépistage endoscopique précoce, selon des modalités qui restent à déterminer, permettrait un meilleur pronostic [23]. Traitement Le traitement de l’achalasie est palliatif et consiste à lever l’obstruction fonctionnelle liée au défaut de relaxation du SIO pour permettre le transit œsogastrique par gravité puisqu’aucun traitement ne peut restaurer le péristaltisme œsophagien. Les moyens thérapeutiques Le traitement médical [24] repose sur les dérivés nitrés et les inhibiteurs calciques. Le dinitrate d’isosorbide sublingual à la dose de 5 mg diminue la pSIO de 50 % au bout de 15 minutes et pendant plus d’une heure. Il diminue la dysphagie chez la moitié des malades mais est responsable d’une hypotension, de céphalées et de bouffées vasomotrices. La nifédipine sublinguale à la dose de 10 à 20 mg réduit la pSIO de 25 à 50 % pendant plus d’une heure. Son efficacité clinique est inconstante et elle est aussi responsable de céphalées, d’œdèmes des membres inférieurs, d’hypotension. Les anticholinergiques, les agonistes β2-adrénergiques, ou les agonistes opioïdes périphériques réduisent la pression du SIO sans efficacité clinique prouvée. Le VIP a un effet dose-dépendant sur la pression de repos du et la relaxation du SIO. Toutefois, en l’absence de forme orale, et en raison de la fréquence de ses effets secondaires, il n’a aucune application clinique. Enfin, le sildénafil a aussi un effet sur la pression de repos du SIO des patients atteints d’achalasie. Son effet serait d’assez courte durée, inférieure à une heure, et nécessite pour l’heure d’être plus documenté. L’injection intrasphinctérienne de toxine botulique agit sur le SIO en inhibant localement la libération de l’acétylcholine. Le premier essai a été rapporté en 1993 par Pasricha et confirmé par le même auteur [25] dans une étude pilote portant sur 10 patients. Une étude contrôlée [26] a ensuite montré que la toxine botulique A, à la dose de 80 U (BotoxR), améliorait de façon significative le score symptomatique des malades par rapport au placebo. Ces résultats cliniques étaient corroborés par la diminution significative de la pression du SIO et une amélioration de la vidange œsophagienne en scintigraphie. Cependant, si 19 malades sur 21 étaient améliorés 1 mois après le traitement, la moitié seulement étaient encore en rémission à 6 mois. De nombreuses études ont ensuite rapporté des résultats comparables [27]. L’efficacité de la toxine botulique A varie de 64 à 100 % un mois après une première injection, mais la réponse à 6 mois est médiocre, entre 40 et 68 %, souvent après des injections répétées. Le délai moyen de la rechute clinique varie entre 7,1 mois pour Annese [28] et 15,6 mois pour d’Onofrio [29]. La qualité et la durée de la réponse après plusieurs injections ont été peu étudiées. Chez des sujets de plus de 60 ans, Wehrmann [30] a trouvé que la réponse à une deuxième injection de toxine botulique était plus prolongée alors que d’autres auteurs dans une population de malades non sélectionnés, ne trouvaient aucune différence. Pour Kolbasnik [31], les patients non améliorés après une première injection ne répondaient pas non plus à une seconde. Un âge supérieur à 50 ans, une achalasie vigoureuse et la diminution précoce de la pSIO au-dessous de 20 mmHg [31, 32] semblent prédictifs d’une bonne réponse soutenue. Les effets secondaires observés sont des douleurs rétrosternales modérées, rapidement résolutives et pas plus fréquentes qu’après l’injection de placebo. Des complications plus graves sont exceptionnelles et la responsabilité de la toxine botulique n’est pas bien établie. En cas de chirurgie après échec de la toxine botulique, la dissection pourrait être plus difficile et le risque de plaie de l’œsophage plus élevé que chez les malades jamais traités [33]. Le traitement endoscopique repose sur la dilatation pneumatique. Seule une dilatation forcée donne de bons résultats. On utilise des ballons gonflés à l’air, indéformables à forte pression. Deux types sont actuellement commercialisés : le ballon de Witzel de 40 mm de diamètre est fixé sur un endoscope et gonflé sous contrôle de la vue en rétrovision dans la grosse tubérosité gastrique ; les ballons Rigiflex, disponibles en 3 calibres de 30, 35 et 40 mm sont les plus utilisés ; ils coulissent sur un fil guide mis en place en endoscopie et sont gonflés sous contrôle en scopie. Après une première dilatation avec un ballonnet de 30 ou 35 mm, une deuxième séance peut être effectuée avec un ballonnet de plus gros calibre en cas de résultat insuffisant. La durée et la pression de dilatation ne sont pas standardisées. Les résultats de la dilatation pneumatique sont excellents ou bons dans 60 à 80 % des cas [34]. L’appréciation objective du résultat est difficile : l’abaissement de la pSIO à moins de 40 % de la pression initiale parait le meilleur témoin d’efficacité ; le diamètre de la jonction œsogastrique lors de la déglutition sur le transit baryté, le temps de transit œsophagien mesuré en scintigraphie sont presque toujours améliorés après dilatation mais pas toujours corrélés au résultat clinique. Les résultats à long terme sont plus mal connus mais semblent se détériorer [35]. Dans les séries publiées, le suivi est souvent court et l’estimation de la récidive est très variable selon qu’elle repose sur la nécessité du recours à un nouveau traitement, sur une évaluation globale du degré de satisfaction, ou sur un score symptomatique reproductible et validé [35]. Parmi les paramètres susceptibles de prévoir une bonne réponse, un âge supérieur à 40 ou 45 ans est le plus souvent trouvé [36, 37] alors qu’une achalasie symptomatique depuis plus de 5 ans, un méga-œsophage évolué ou l’utilisation d’un ballon ≥ 35 mm n’ont été qu’occasionnellement cités. La chute de la pression de repos du SIO au-dessous de 10 mm Hg ou au-dessous de 40 % de la pression initiale [37] est associée à un meilleur pronostic, mais ce paramètre, seulement retrouvé a posteriori, ne permet pas de sélectionner les bons candidats à la dilatation. Les complications sont rares, dominées par la perforation œsophagienne, qui survient dans 2 à 6 % des cas. Une fièvre isolée ou des douleurs dans les suites immédiates de la dilatation pneumatique doivent la faire rechercher systématiquement. Elle peut être différée de quelques heures en cas de dilacération muqueuse, secondairement transmurale. C’est une complication potentiellement grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Elle justifie la mise en observation des patients, à jeun, pendant au moins 4 heures après la dilatation. Les principaux facteurs de risque identifiés sont des ondes de contraction œsophagienne de grande amplitude supérieure à 70 cm H2O) [38] et une pression de dilatation supérieure à 10 PSI [39]. Metman et al. [40] n’ont decouvert aucun facteur de risque particulier mais deux de leurs patients âgés de plus de 90 ans sont décédés et ils soulignent la prudence nécessaire chez les patients âgés ou avec des comorbidités importantes. Après traitement médical ou chirurgical de la perforation, le pronostic fonctionnel à long terme n’est généralement pas différent de celui des malades traités sans complications. Le traitement chirurgical consiste en une myotomie du cardia selon Heller. La longueur de la myotomie, en particulier sur le versant gastrique du SIO, est un point crucial car, trop courte, inférieure à 2 cm, elle est souvent insuffisante pour être efficace et, trop longue, elle expose au risque de RGO postopératoire. Sur le versant œsophagien, la myotomie doit être longue et déborder de 8 à 10 cm sur le corps de l’œsophage. L’abord par thoracotomie a le plus souvent été abandonné au profit de la laparotomie en raison d’un taux de complications plus faible. La myotomie doit alors être associée à un dispositif antireflux, par une hémivalve postérieure (Toupet) ou antérieure (Dor) plutôt qu’un Nissen complet qui majore le risque de dysphagie postopératoire. Bien que souvent jugée moins efficace pour la prévention du RGO [43], l’intervention de Dor a l’avantage d’être plus facile et, pour certains, de constituer une sécurité supplémentaire en recouvrant la zone de la myotomie. Depuis le début des années 1990, l’abord par cœlioscopie est la technique de référence à cause d’une morbidité et d’une durée d’hospitalisation réduites, et d’une reprise d’activité plus rapide. La nécessité de conversion de la cœlioscopie en laparotomie est inférieure à 2 %. Spiess et al. [41] ont recensé en 1998 les résultats publiés dans la littérature et rapportaient globalement 84 % de bons résultats fonctionnels pour la myotomie par laparotomie. Les résultats de la myotomie sous cœlioscopie paraissent équivalents à ceux de la laparotomie avec des taux de bons résultats fonctionnels voisins de 90 % [42-45]. Peu d’études ont comparé de façon prospective les performances des deux techniques. Les complications chirurgicales sont la perforation œsophagienne dans 2 à 4 % des cas [42-44] nécessitant parfois une conversion en laparotomie et le pneumothorax dans 1 à 2 % des cas. Dans les suites opératoires, la principale complication est le RGO dont la fréquence est de 10 à 15 %, dépendant de la longueur de la myotomie ou du type de dispositif antireflux, mais pas du choix entre laparotomie et cœlioscopie. Son traitement ne nécessite que rarement une réintervention. Une dysphagie postopératoire persistante peut être due à une myotomie insuffisante, ou à un dispositif antireflux trop serré, et peut nécessiter dans certains cas une réintervention. Indications thérapeutiques Le traitement a pour but d’améliorer la qualité de vie des patients porteurs d’une achalasie et, dans une certaine mesure, de prévenir les complications tardives de la maladie. Les indications thérapeutiques doivent donc être posées en fonction de la sévérité de la gêne fonctionnelle et des comorbidités. L’évaluation des résultats doit tenir compte de la persistance de l’apéristaltisme œsophagien Le traitement médical a une place modeste dans la prise en charge des achalasies. Même si des études comparatives suggèrent que l’isosorbide dinitrate est plus efficace que la nifédipine [46], la faible efficacité de ces médicaments, la contrainte d’un traitement quotidien et leur tolérance médiocre en limitent l’intérêt, et doivent les faire réserver aux formes peu symptomatiques de la maladie, dans l’attente d’un traitement plus radical. L’injection intrasphinctérienne de toxine botulique est efficace sur les symptômes de l’achalasie mais les indications sont limitées par une trop brève durée d’action nécessitant la répétition des injections, avec possibilité de survenue d’un échappement thérapeutique. Toutefois, en raison de la simplicité du geste et de son innocuité, à mettre en balance avec la nécessité et le coût élevé d’injections répétées, l’injection de toxine botulique est proposée par certains comme le traitement de choix des personnes âgées ou présentant une comorbidité importante [47]. Finalement, le choix essentiel se fait entre dilatation pneumatique et la chirurgie. Malgré leur ancienneté, il n’y a toujours qu’une seule étude randomisée qui ait comparé ces 2 traitements [48]. Cette étude est ancienne, a porté sur un petit nombre de patients (81 patients au total) et a utilisé des méthodes maintenant désuètes. Elle était très en faveur de la chirurgie avec 95 % de bons résultats à 62 mois et 2, 4 % de complications contre 51 % à 58 mois et 5,6 % pour la DP. Pourtant la dilatation pneumatique est encore largement utilisée avec de bons résultats. Les meilleurs candidats à la dilatation semblent être les patients de plus de 40-45 ans, sans diverticule épiphrénique ni achalasie vigoureuse qui pourraient augmenter la morbidité du geste. Ses avantages sont sa simplicité, l’absence de conséquence sur l’activité du patient et ses bons résultats. Les patients doivent toutefois être prévenus du risque rare mais grave de perforation œsophagienne. En cas d’échec ou de rechute symptomatique précoce, la répétition de plus de 2 dilatations fait perdre ces avantages, ne semble pas apporter de bénéfice supplémentaire [35] et un traitement chirurgical doit être envisagé. Chez les sujets plus jeunes, il n’y a aucun consensus ; le traitement chirurgical paraît plus constamment efficace et le choix dépend de l’importance de la gêne fonctionnelle et des préférences du patient. La cause d’une dysphagie postopératoire persistante est difficile à établir avec certitude. Qu’il s’agisse d’une myotomie insuffisante, de la conséquence du montage anti-reflux ou de l’absence de péristaltisme, les données endoscopiques, manométriques et radiologiques sont comparables. Une dilatation pneumatique peut être proposée et ne semble pas comporter plus de risques que chez les patients jamais opérés. Références 1 Willis T. Pharmaceutice Rationalis : Sive Diatriba de Medicamentorum : Oterationibus. In : Humano Corpore., ed. 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