1/ Connaître les modes de présentation clinique d’une hémorragie digestive
Une hémorragie digestive haute est une hémorragie qui survient en amont de
l’angle duodéno-jéjunal ou angle de Treitz (oesophage, estomac, duodénum).
Une hémorragie digestive basse survient en aval de l’angle duodéno-jéjunal
(intestin grêle, côlon, rectum, anus).
Une hématémèse est une hémorragie digestive extériorisée par un vomissement.
Elle signe la localisation haute de l’hémorragie digestive. Elle est habituellement
suivie d’un méléna. Une hémorragie digestive haute peut ne s’extérioriser que
par un méléna.
Un méléna est l’émission par l’anus de sang digéré noir et fétide ; l’origine de
l’hémorragie est située en amont du côlon droit.
Une rectorragie est l’émission par l’anus de sang rouge non digéré (stricto
sensu la rectorragie ne devrait concerner que le rectum, il s’agit donc d’une
extension de langage). Elle caractérise une hémorragie digestive basse.
Les anémies ferriprives ne sont pas envisagées dans ce chapitre. Elles résultent
très souvent d’une hémorragie digestive de faible abondance au long cours.
2/ Connaître les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives
Les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives hautes sont les
ulcères gastro-duodénaux, les varices oesophagiennes dues à l’hypertension
portale d’origine cirrhotique, les érosions gastriques aiguës souvent d’origine
médicamenteuse.
Les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives basses sont les
hémorroïdes et les cancers recto-coliques. Les hémorroïdes sont un diagnostic
d’élimination.
Dans le détail, les causes des hémorragies digestives énumérées en fonction de
l’organe et selon une incidence décroissante sont les suivantes.
- OEsophage : rupture de varices oesophagiennes ; syndrome de Mallory-Weiss ;
oesophagites ; très rarement cancer
- Estomac : ulcères ; érosions ou ulcérations gastriques médicamenteuses
(aspirine, anti-inflammatoires non-stéroïdiens) ; cancers ; érosions gastriques
aiguës sans cause apparente ; varices gastriques et gastropathie de l’hypertension
portale ; ulcères du collet des hernies hiatales.
- Duodénum : ulcères, hémobilie (très rare) ; wirsungorragie (très rare).
- Grêle : diverticule de Meckel ; diverticules du grêle (très rares) ; tumeurs (très
rares) ; maladie de Rendu-Osler (très rare et habituellement dans un contexte
évocateur).
- Côlon, rectum, anus : hémorroïdes ; cancers recto-coliques ; gros adénomes ;
ulcérations rectales thermométriques ; diverticules du côlon sigmoïde ; rectocolite
hémorragique ; colites ischémiques ; angiodysplasies.
3/ Connaître les mesures à prendre en urgence pour assurer la sécurité
vitale du malade
En dehors du cas des rectorragies de faible abondance, tout sujet ayant une
hémorragie digestive doit être hospitalisé.
Le pouls et la tension artérielle doivent être immédiatement mesurés et
surveillés. Une bonne voie d’abord doit être également mise en place dès
l’arrivée du malade.
Une sonde naso-gastrique doit être mise en place. Elle permet d’aspirer le
contenu gastrique : il peut s’agir de sang rouge, d’un liquide marron ou noirâtre,
de vieux sang (marc de café) ou encore d’un liquide clair.
Si la sonde gastrique ramène du sang rouge, il s’agit bien d’une hémorragie
digestive haute et elle est encore active. S’il s’agit d’un liquide « vieux sang », il
s’agit d’une hémorragie digestive haute mais celle-ci s’est interrompue. Si le
liquide est clair, soit il ne s’agit pas d’une hémorragie digestive haute, soit
l’hémorragie s’est arrêtée, soit il s’agit d’une hémorragie d’origine duodénale et
le sang est passé dans l’intestin. Le méléna qui suivra authentifiera l’hémorragie
digestive.
On doit demander une numération formule sanguine (NFS), la détermination
du groupe sanguin en même temps que l’on recherche la cause en tenant compte
du contexte : antécédents pathologiques et digestifs, prise d’anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS) ou d’anticoagulants.
La compensation de l’hémorragie n’est indiquée qu’en cas de retentissement
hémodynamique. Elle se fait avec des culots globulaires si besoin précédés par
des macromolécules. La quantité et la durée de cette compensation sont
fonctions des signes cliniques de surveillance : il faut obtenir une fréquence
cardiaque inférieure à 100 battements par minute, une pression artérielle
supérieure à 100 mm Hg, une diurèse supérieure à 30 ml/heure et une
hémoglobine supérieure à 8 g/dl. La compensation est fonction de la persistance
ou l’arrêt des signes d’hémorragie et de l’âge du malade. Plus le malade est âgé,
plus précoce et lente doit être la compensation.
La décision d’une intervention chirurgicale est une décision importante. Cette
décision doit éviter deux risques : opérer un malade dont l’hémorragie aurait pu
céder spontanément ou après traitement médical ; ne pas opérer ou opérer trop
tard un malade qui risque de mourir de son hémorragie. De manière générale la
décision est fonction de la tolérance hémodynamique, du débit de sang transfusé
(la limite supérieure tolérable peut être chiffrée entre 6 et 8 culots globulaires en
24 heures) et des facteurs de risques. L’âge est un facteur de risque clairement
identifié. Toutes choses étant égales par ailleurs, chez un malade âgé (plus de 60
ans), la décision opératoire doit intervenir plus rapidement car il supportera
moins bien une hémorragie prolongée qu’un malade plus jeune. Cette décision
est éclairée par la nature de la lésion identifiée lors des investigations
endoscopiques qu’il convient de pratiquer (sauf hémorragie gravissime) après
restauration de l’équilibre hémodynamique et aspiration du contenu gastrique
s’il s’agit d’une hémorragie digestive haute (cf infra).
4/ Connaître les principaux critères cliniques utiles et les explorations à
mettre en oeuvre en urgence pour préciser la lésion responsable.
Si l’on évoque le diagnostic de cirrhose, la rupture de varices oesophagiennes est
la plus probable. On recherche une ascite, un ictère, un astérixis. En cas
d’antécédents d’ulcère gastrique ou duodénal, d’épigastralgies ou de prise
d’AINS, il faut penser à une hémorragie due à un ulcère. Des vomissements
précédant une hématémèse évoquent un syndrome de Mallory-Weiss (ulcération
hémorragique du cardia secondaire à des efforts de vomissements). La maladie
de Rendu-Osler est très rare et s’accompagne d’angiomes buccaux.
Des explorations en urgence sont nécessaires pour identifier la lésion
responsable. En cas d’hématémèse ou de méléna, l’endoscopie haute, oesogastro-
duodénale, est indiquée après restauration de l’équilibre hémodynamique.
En cas de rectorragie abondante (c’est à dire ayant entraîné une anémie), il faut
faire une endoscopie haute et si elle est normale discuter de l’indication d’une
artériographie digestive et/ou d’une coloscopie après préparation. En cas de
rectorragie peu abondante, une coloscopie peut être faite dans les jours qui
suivent après une préparation correcte. Certaines hémorragie digestives restent
inexpliquées en dépit d’investigations exhaustives.
5/ Connaître les principales mesures thérapeutiques utiles au traitement du
saignement et de la lésion causale
Il existe des mesures spécifiques :
1. Ulcère gastro-duodénal : il peut être utile d’effectuer un geste d’hémostase
endoscopique. La chirurgie est indiquée en cas d’hémorragie gravissime ou
persistante, particulièrement en cas d’ulcère duodénal dont celui de la face
postérieure qui peut s’ouvrir dans l’artère gastro-duodénale. L’intervention
aura pour objectif une suture de l’ulcère habituellement associée à une
vagotomie ou à une gastrectomie.
2. Hypertension portale : on utilise des agents vasoactifs par voie veineuse
(glypressine ou somatostatine). Le traitement est par ailleurs endoscopique,
sclérothérapie ou ligatures. Lorsque l’hémorragie ne se tarit pas, la pose d’une sonde de tamponnement est alors nécessaire ; elle est laissée en place
au maximum 24 heures. La mise en place d’un shunt porto-cave par voie
transjugulaire ou une intervention chirurgicale de dérivation porto-cave
peuvent être indiquées en cas d’échec ou de récidive précoce.
3. Erosions gastriques aiguës : c’est une indication à administrer un inhibiteur
de la pompe à protons par voie orale ou par voie intraveineuse selon le
contexte. Il convient également de trouver et de traiter la cause.
Une hémorragie digestive haute est une hémorragie qui survient en amont de
l’angle duodéno-jéjunal ou angle de Treitz (oesophage, estomac, duodénum).
Une hémorragie digestive basse survient en aval de l’angle duodéno-jéjunal
(intestin grêle, côlon, rectum, anus).
Une hématémèse est une hémorragie digestive extériorisée par un vomissement.
Elle signe la localisation haute de l’hémorragie digestive. Elle est habituellement
suivie d’un méléna. Une hémorragie digestive haute peut ne s’extérioriser que
par un méléna.
Un méléna est l’émission par l’anus de sang digéré noir et fétide ; l’origine de
l’hémorragie est située en amont du côlon droit.
Une rectorragie est l’émission par l’anus de sang rouge non digéré (stricto
sensu la rectorragie ne devrait concerner que le rectum, il s’agit donc d’une
extension de langage). Elle caractérise une hémorragie digestive basse.
Les anémies ferriprives ne sont pas envisagées dans ce chapitre. Elles résultent
très souvent d’une hémorragie digestive de faible abondance au long cours.
2/ Connaître les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives
Les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives hautes sont les
ulcères gastro-duodénaux, les varices oesophagiennes dues à l’hypertension
portale d’origine cirrhotique, les érosions gastriques aiguës souvent d’origine
médicamenteuse.
Les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives basses sont les
hémorroïdes et les cancers recto-coliques. Les hémorroïdes sont un diagnostic
d’élimination.
Dans le détail, les causes des hémorragies digestives énumérées en fonction de
l’organe et selon une incidence décroissante sont les suivantes.
- OEsophage : rupture de varices oesophagiennes ; syndrome de Mallory-Weiss ;
oesophagites ; très rarement cancer
- Estomac : ulcères ; érosions ou ulcérations gastriques médicamenteuses
(aspirine, anti-inflammatoires non-stéroïdiens) ; cancers ; érosions gastriques
aiguës sans cause apparente ; varices gastriques et gastropathie de l’hypertension
portale ; ulcères du collet des hernies hiatales.
- Duodénum : ulcères, hémobilie (très rare) ; wirsungorragie (très rare).
- Grêle : diverticule de Meckel ; diverticules du grêle (très rares) ; tumeurs (très
rares) ; maladie de Rendu-Osler (très rare et habituellement dans un contexte
évocateur).
- Côlon, rectum, anus : hémorroïdes ; cancers recto-coliques ; gros adénomes ;
ulcérations rectales thermométriques ; diverticules du côlon sigmoïde ; rectocolite
hémorragique ; colites ischémiques ; angiodysplasies.
3/ Connaître les mesures à prendre en urgence pour assurer la sécurité
vitale du malade
En dehors du cas des rectorragies de faible abondance, tout sujet ayant une
hémorragie digestive doit être hospitalisé.
Le pouls et la tension artérielle doivent être immédiatement mesurés et
surveillés. Une bonne voie d’abord doit être également mise en place dès
l’arrivée du malade.
Une sonde naso-gastrique doit être mise en place. Elle permet d’aspirer le
contenu gastrique : il peut s’agir de sang rouge, d’un liquide marron ou noirâtre,
de vieux sang (marc de café) ou encore d’un liquide clair.
Si la sonde gastrique ramène du sang rouge, il s’agit bien d’une hémorragie
digestive haute et elle est encore active. S’il s’agit d’un liquide « vieux sang », il
s’agit d’une hémorragie digestive haute mais celle-ci s’est interrompue. Si le
liquide est clair, soit il ne s’agit pas d’une hémorragie digestive haute, soit
l’hémorragie s’est arrêtée, soit il s’agit d’une hémorragie d’origine duodénale et
le sang est passé dans l’intestin. Le méléna qui suivra authentifiera l’hémorragie
digestive.
On doit demander une numération formule sanguine (NFS), la détermination
du groupe sanguin en même temps que l’on recherche la cause en tenant compte
du contexte : antécédents pathologiques et digestifs, prise d’anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS) ou d’anticoagulants.
La compensation de l’hémorragie n’est indiquée qu’en cas de retentissement
hémodynamique. Elle se fait avec des culots globulaires si besoin précédés par
des macromolécules. La quantité et la durée de cette compensation sont
fonctions des signes cliniques de surveillance : il faut obtenir une fréquence
cardiaque inférieure à 100 battements par minute, une pression artérielle
supérieure à 100 mm Hg, une diurèse supérieure à 30 ml/heure et une
hémoglobine supérieure à 8 g/dl. La compensation est fonction de la persistance
ou l’arrêt des signes d’hémorragie et de l’âge du malade. Plus le malade est âgé,
plus précoce et lente doit être la compensation.
La décision d’une intervention chirurgicale est une décision importante. Cette
décision doit éviter deux risques : opérer un malade dont l’hémorragie aurait pu
céder spontanément ou après traitement médical ; ne pas opérer ou opérer trop
tard un malade qui risque de mourir de son hémorragie. De manière générale la
décision est fonction de la tolérance hémodynamique, du débit de sang transfusé
(la limite supérieure tolérable peut être chiffrée entre 6 et 8 culots globulaires en
24 heures) et des facteurs de risques. L’âge est un facteur de risque clairement
identifié. Toutes choses étant égales par ailleurs, chez un malade âgé (plus de 60
ans), la décision opératoire doit intervenir plus rapidement car il supportera
moins bien une hémorragie prolongée qu’un malade plus jeune. Cette décision
est éclairée par la nature de la lésion identifiée lors des investigations
endoscopiques qu’il convient de pratiquer (sauf hémorragie gravissime) après
restauration de l’équilibre hémodynamique et aspiration du contenu gastrique
s’il s’agit d’une hémorragie digestive haute (cf infra).
4/ Connaître les principaux critères cliniques utiles et les explorations à
mettre en oeuvre en urgence pour préciser la lésion responsable.
Si l’on évoque le diagnostic de cirrhose, la rupture de varices oesophagiennes est
la plus probable. On recherche une ascite, un ictère, un astérixis. En cas
d’antécédents d’ulcère gastrique ou duodénal, d’épigastralgies ou de prise
d’AINS, il faut penser à une hémorragie due à un ulcère. Des vomissements
précédant une hématémèse évoquent un syndrome de Mallory-Weiss (ulcération
hémorragique du cardia secondaire à des efforts de vomissements). La maladie
de Rendu-Osler est très rare et s’accompagne d’angiomes buccaux.
Des explorations en urgence sont nécessaires pour identifier la lésion
responsable. En cas d’hématémèse ou de méléna, l’endoscopie haute, oesogastro-
duodénale, est indiquée après restauration de l’équilibre hémodynamique.
En cas de rectorragie abondante (c’est à dire ayant entraîné une anémie), il faut
faire une endoscopie haute et si elle est normale discuter de l’indication d’une
artériographie digestive et/ou d’une coloscopie après préparation. En cas de
rectorragie peu abondante, une coloscopie peut être faite dans les jours qui
suivent après une préparation correcte. Certaines hémorragie digestives restent
inexpliquées en dépit d’investigations exhaustives.
5/ Connaître les principales mesures thérapeutiques utiles au traitement du
saignement et de la lésion causale
Il existe des mesures spécifiques :
1. Ulcère gastro-duodénal : il peut être utile d’effectuer un geste d’hémostase
endoscopique. La chirurgie est indiquée en cas d’hémorragie gravissime ou
persistante, particulièrement en cas d’ulcère duodénal dont celui de la face
postérieure qui peut s’ouvrir dans l’artère gastro-duodénale. L’intervention
aura pour objectif une suture de l’ulcère habituellement associée à une
vagotomie ou à une gastrectomie.
2. Hypertension portale : on utilise des agents vasoactifs par voie veineuse
(glypressine ou somatostatine). Le traitement est par ailleurs endoscopique,
sclérothérapie ou ligatures. Lorsque l’hémorragie ne se tarit pas, la pose d’une sonde de tamponnement est alors nécessaire ; elle est laissée en place
au maximum 24 heures. La mise en place d’un shunt porto-cave par voie
transjugulaire ou une intervention chirurgicale de dérivation porto-cave
peuvent être indiquées en cas d’échec ou de récidive précoce.
3. Erosions gastriques aiguës : c’est une indication à administrer un inhibiteur
de la pompe à protons par voie orale ou par voie intraveineuse selon le
contexte. Il convient également de trouver et de traiter la cause.
