Traitement de la linite gastrique

21.1.13

Traitement des formes localisées
Le traitement de la linite gastrique est difficile même au stade de tumeur localisée. Il a été rapporté après résection chirurgicale des chiffres de survie à 5 ans de 12 % à 18 % [21, 22]. Ces chiffres sont peu fiables car l'entité linite n'est pas définie en tant que telle dans ces séries. Moreaux, en 1986, avait rapporté une série clairement identifiée de linites gastriques opérées avec un pourcentage de survie à 5 ans de 2 % qui paraît plus proche de la réalité de la linite gastrique dans sa forme typique [12]. La survie de ces formes étendues est tellement faible à 5 ans que certains auteurs ont affirmé que la linite gastrique n'était pas une maladie chirurgicale [23]. Le pronostic des formes localisées est plus difficile à définir ne s'éloignant pas pour certains du pronostic des petits adénocarcinomes de l'estomac. Il est à noter cependant que, même dans les formes diffuses, la chirurgie reste la seule possibilité de guérison : 11 % des patients ayant eu une résection à visée curative étaient vivants à 5 ans dans la série de Moreaux versus 4 % seulement en cas de résection palliative [12]. Certains auteurs japonais ont rapporté des survies beaucoup plus importantes en réalisant des exérèses extrêmement larges. Ces exérèses pouvaient comporter, outre la gastrectomie totale, une exérèse pancréatique, une splénectomie, une colectomie partielle. Ces gestes sont réalisés en France de nécessité, mais il s'agissait là d'une technique réalisée à titre systématique. Cinquante-quatre patients traités ainsi ont présenté des complications, dont plus de 30 % de fistules pancréatiques, avec cependant une survie à 5 ans de l'ordre de 20 % qui reste modeste mais qui semble un peu supérieure à ce qui avait été obtenu par la même équipe lors d'une gastrectomie standard [24]. Ces exérèses larges ne sont pour l'instant pas reconnues en Europe. On pourrait imaginer que les résultats de l'exérèse sont améliorés par une chimiothérapie intrapéritonéale immédiate, compte tenu de la fréquence de la carcinose péritonéale dans cette maladie. Mais, là encore, on ne dispose pas encore de données suffisantes pour recommander ce type de traitement.
Facteurs pronostiques dans les séries chirurgicales
Les facteurs pronostiques classiques s'appliquent aux linites : plus la tumeur est grosse et invasive, plus le pronostic est mauvais. Dans le cas des linites, la tumeur est souvent grosse et donc de pronostic très réservé. Dans la série de Visset et al. [21] décrivant les résultats anatomopathologiques de 49 patients ayant eu une résection, 71 % des patients avaient un envahissement ganglionnaire et 97 % des emboles tumoraux lymphatiques. Dans ces conditions d'atteinte ganglionnaire quasi systématique, le fait d'avoir des ganglions envahis n'avait plus de valeur pronostique. L'envahissement des recoupes est également une caractéristique des linites, il était retrouvé au niveau de 22 % des recoupes duodénales et de 25 % des recoupes œsophagiennes dans cette série [21]. En plus de ces critères classiques, il a été évoqué que le contenu en ADN des cellules pouvait avoir un rôle pronostique. Ainsi, dans une série, parmi 43 tumeurs dont 31 avec métastases ganglionnaires, la médiane de survie des patients ayant une tumeur diploïde (67 % des cas) était de 10 mois pour 6 mois chez les patients ayant une tumeur aneuploïde [25].
Place de la chimiothérapie
Après résection d'une linite étendue, aucune étude n'a démontré l'intérêt d'une chimiothérapie adjuvante. L'intérêt de la chimiothérapie adjuvante n'est d'ailleurs pas démontré, non plus au décours d'un adénocarcinome banal. Compte tenu de la moindre efficacité de la chimiothérapie en situation métastatique dans les linites, il y a encore moins de chance pour qu'une chimiothérapie adjuvante puisse avoir un intérêt.
Parmi les différents protocoles de chimiothérapie utilisés à l'heure actuelle, les plus classiques semblent assez peu efficaces. C'est en particulier le cas pour l'association 5-fluoro-uracile (5FU)-cisplatine selon un schéma de 5FU perfusion 5 jours plus cisplatine donné au deuxième jour. Dans une étude de phase II portant sur les adénocarcinomes gastriques de tous types, l'existence d'une linite gastrique était un facteur défavorable, à la fois en termes de réponse et de survie médiane : 15 % de réponse versus 52 % (p = 0,003), 6 mois de médiane de survie versus 10 mois (p = 0,05) [26]. Dans une expérience ultérieure avec comparaison historique, il semble que cette chimiothérapie par 5FU et cisplatine se confirmait être peu efficace ; la chimiothérapie par FLEP associant 5FU, acide folinique, épi-adriamycine et cisplatine n'avait pas une plus grande efficacité avec 8 % de réponses chez 12 patients évaluables. Le protocole FAMTX semblait un petit peu plus efficace avec 36 % de réponses objectives au prix d'une toxicité cependant considérable et c'est le protocole ECF comportant du 5FU continu sur plusieurs mois qui a donné 33 % de réponses objectives chez 10 patients qui semblaient avoir le meilleur rapport efficacité/tolérance [19].
L'importante toxicité constatée en cas de linite gastrique vient possiblement de la fragilité des malades et de l'extension péritonéale entraînant une dénutrition importante. Cette dénutrition est très souvent à l'origine d'une hypo-albuminémie qui rend le protocole FAMTX comportant du méthotrexate à hautes doses encore un peu plus dangereux et qui doit vraiment être évité dans cette situation. Par ailleurs, il apparaît sur un plan physiopathologique qu'il est logique de proposer à ces malades une chimiothérapie assez prolongée compte tenu du faible caractère cellulaire de ce type de tumeur, l'exposition prolongée à la drogue pouvant, dans ce cas, apporter un bénéfice potentiel. Dans ce cadre, il est évident que l'avènement des 5FU oraux pourrait apporter un progrès considérable, évitant au patient la perfusion continue prolongée du 5FU. Un essai de phase I a déterminé les doses d'UFT qui pouvaient être associées à l'épi-adriamycine et au cisplatine pour aboutir au protocole ECU dans lequel la perfusion continue du 5FU du protocole ECF est remplacée par l'analogue oral de 5FU. Une étude japonaise va dans le même sens en rapportant des résultats favorables avec l'association 5FU-cisplatine chronomodulée sur 14 jours [27].

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